Пауло С. Серафини 1

дефицит

Едмънд С Баракат 1

1 Дисциплина по гинекология, Катедра по акушерство и гинекология, Hospital das Clínicas, Медицинско училище, Университет в Сао Пауло, Бразилия

Затлъстяването е глобален проблем за общественото здраве, засягащ над 650 милиона души през всички етапи от живота, особено в репродуктивния период 1. В Бразилия това състояние се е увеличило драстично: през 2006 г. то е засегнало 11,8% от населението, като се е увеличило до 18,9% през 2016 г. Изглежда, че през репродуктивната възраст цифрите са още по-лоши: през 2013 г. затлъстяването е засегнало 20,8% от бразилците над 18 години на възрастта, като процентът е по-висок сред жените (24,4%) в сравнение с мъжете (16,8%) 2 .

Клиничните съпътстващи заболявания на затлъстяването, като системна артериална хипертония и захарен диабет, оказват влияние върху здравето и качеството на живот на тази популация. Ефектът върху плодовитостта при мъжете и жените обаче е друга основна грижа 3, 4. Има няколко механизма, свързани с това подплодие, като хронична ановулация, инсулинова резистентност, намаляване на качеството на яйцеклетките и намаляване на скоростта на имплантиране на ембриони 5, 6. Затлъстяването е свързано и с по-лоши акушерски и перинатални резултати, като висок риск от прееклампсия, гестационен диабет, макрозомия и фетален дистрес 7 .

При мъжете затлъстяването може да повлияе на сперматогенезата чрез повишаване на температурата на тестисите, а също и чрез повишени нива на серумен естроген, поради по-голямото периферно преобразуване на андрогените в мастната тъкан, което следователно определя неадекватна обратна връзка в оста хипоталамус-хипофиза-гонада, променяйки функцията на тестисите 8 . Някои изследователи са показали намалена концентрация и подвижност на сперматозоидите при пациенти със затлъстяване 9 .

Пациентите със затлъстяване често се съветват да отслабнат, преди да забременеят, но доказателствата в литературата са противоречиви при оценката на действителния ефект от промените в начина на живот върху репродуктивните резултати на двойката. Съществуват няколко протокола с хранителни насоки и физическа активност за намаляване на теглото преди зачеването с увеличаване на честотата на спонтанната овулация, но без значителни последици за броя на бременностите и особено за броя на живородените 10. В този смисъл Best et al. 11 систематично преглежда въздействието на промените в начина на живот, включително адекватни хранителни насоки и физическа активност, върху плодовитостта. Въпреки обмислянето на рандомизирани клинични проучвания, те стигнаха до заключението, че това може да увеличи шанса за бременност, но не показват увеличение на раждаемостта при живо раждане. Друг проблем е трудното спазване на протоколите за промяна на начина на живот от страна на пациентите, особено тези с болестно затлъстяване 12 .

Бариатричната хирургия може да бъде алтернатива за болестно затлъстели жени или такива със съпътстващи заболявания, които са били неуспешни в опитите да отслабнат с поведенчески мерки и промени в начина на живот. Тази хирургична техника има за цел да намали капацитета на приема и/или абсорбцията на храна. Данните от литературата показват устойчива загуба на тегло за по-кратък период от време и намаляване на заболеваемостта, свързана със затлъстяването 13. Това е възможност за болестно затлъстели жени с безплодие, които са се провалили с други терапии. В проучване с над 15 000 жени, претърпели бариатрична хирургия в Обединеното кралство, 53% са на възраст между 18 и 45 години 14 .

Бариатричната хирургия възстановява редовния менструален цикъл, коригирайки овулаторните дисфункции и регулирайки дължината на фоликуларната фаза (често при пациенти със затлъстяване). Освен това подобрява самочувствието на жените, оказвайки положително въздействие върху половата функция 12 - 17. Все още обаче има малко проучвания, които оценяват репродуктивните резултати при пациенти, претърпели бариатрична хирургия. Milone et al. 18 стигнаха до извода, че 58% от жените с безплодие и подложени на бариатрична хирургия забременяват спонтанно, след систематичен преглед на литературата. Този резултат трябва да се тълкува с повишено внимание, тъй като включените проучвания показват големи разлики (22% до 92% от спонтанната бременност) и качеството на доказателствата все още е ниско в много проучвания 18, 19 .

Намаляването на теглото след бариатрична хирургия води до по-малка нужда от лекарства по време на техники за асистирана репродукция. Tsur и сътр. 20 установи, че има нужда от по-ниски количества гонадотропини за стимулация на яйчниците, тъй като индексът на телесна маса е бил по-нисък преди и след бариатрична хирургия. Други изследователи също откриват подобна находка и получават по-голям брой ооцити и висококачествени ембриони за трансфер 21. Други проучвания обаче не са показали толкова значими резултати 22 .

В проучване на 596 бременности на жени, претърпели бариатрична хирургия и данни в сравнение с 2356 бременности в сдвоена кохорта, състояща се от затлъстели, неоперирани жени, е имало по-висок риск от новородени малки за гестационната си възраст (OR = 2,20; 95% CI, 1.64-2.95, P 24, 25. Въпреки това, някои насоки предполагат минимален интервал от 12 месеца, а други - 24 месеца. Времето за изчакване за жени над 35 години и с нисък яйчников резерв поражда опасения относно осъществимостта на бременността 17 - 26 .

Бариатричната хирургия може да бъде алтернатива за безплодни жени с морбидно затлъстяване, но все още е необходимо проучванията да знаят идеалния тип операция, както и времевия интервал, необходим за минимизиране на усложненията от такава процедура при бременност.

1. Световната здравна организация. Затлъстяване и наднормено тегло: справка. Февруари 2018 г. [Достъп до 2018 г. на 5 януари]. Достъпно от: http://www.who.int/media-centre/factsheets/fs311/en/. [Връзки]

2. Ministério da Saúde. Vigitel Brasil 2016: hábitos dos brasileiros impactam no crescimento da obesidade e aumenta prevalência de diabetes e hipertensão. [Достъп до 2018 г. на 5 януари]. Бразилия: Ministério da Saúde; 2016. Достъпно от: http://portalarquivos.saude.gov.br/images/pdf/2017/abril/17/Vigitel_17-4-17-final.pdf. [Връзки]

3. Gesink Law DC, Maclehose RF, Longnecker MP. Затлъстяване и време до бременност. Hum Reprod. 2007; 22 (2): 414-20. [Връзки]

4. Гаскинс AJ, Rich-Edwards JW, Missmer SA, Rosner B, Chavarro JE. Асоциация на плодовитостта с промени в теглото на възрастните жени. Акушер гинекол. 2015; 126 (4): 850-8. [Връзки]

5. Zain MM, Norman RJ. Влияние на затлъстяването върху женското плодовитост и лечение на плодовитостта. Дамско здраве (Лонд). 2008; 4 (2): 183-94. [Връзки]

6. Кленов В.Е., Юнгхайм ЕС. Затлъстяване и репродуктивна функция: преглед на доказателствата. Curr Opin Obstet Gynecol. 2014; 26 (6): 455-60. [Връзки]

7. Lesko J, Peaceman A. Резултати от бременността при жени след бариатрична хирургия в сравнение с контролите със затлъстяване и болестно затлъстяване. Акушер гинекол. 2012; 119 (3): 547-54. [Връзки]

8. Sallmén M, Sandler DP, Hoppin JA, Blair A, Baird DD. Намалена плодовитост сред мъже с наднормено тегло и затлъстяване. Епидемиология. 2006; 17 (5): 520-3. [Връзки]

9. Sermondade N, Faure C, Fezeu L, Shayeb AG, Bonde JP, Jensen TK, et al. ИТМ във връзка с броя на сперматозоидите: актуализиран систематичен преглед и съвместен мета-анализ. Актуализация на Hum Reprod. 2013; 19 (3): 221-31. [Връзки]

10. Sim KA, Partridge SR, Sainsbury A. Подобрява ли загубата на тегло при жени с наднормено тегло или затлъстяване резултатите от лечението на плодовитостта? Систематичен преглед. Obes Rev. 2014; 15 (10): 839-50. [Връзки]

11. Best D, Avenell A, Bhattacharya S. Колко ефективни са интервенциите за отслабване за подобряване на плодовитостта при жени и мъже с наднормено тегло или затлъстяване? Систематичен преглед и мета-анализ на доказателствата. Актуализация на Hum Reprod. 2017; 23 (6): 681-705. [Връзки]

12. Legro RS. Ефекти от лечението на затлъстяването върху репродукцията на жените: резултатите не отговарят на очакванията. Fertil Steril. 2017; 107 (4): 860-7. [Връзки]

13. Buchwald H, Avidor Y, Braunwald E, Jensen MD, Pories W, Fahrbach K, et al. Бариатрична хирургия: систематичен преглед и мета-анализ. ДЖАМА. 2004; 292 (14): 1724-37. [Връзки]

14. Edison E, Whyte M, van Vlymen J, Jones S, Gatenby P, Lusignan S, et al. Бариатричната хирургия при жени със затлъстяване в репродуктивна възраст подобрява условията, които са в основата на плодовитостта и резултатите от бременността: ретроспективно кохортно проучване на Националния регистър на бариатричната хирургия в Обединеното кралство (NBSR). Obes Surg. 2016; 26 (12): 2837-42. [Връзки]

15. Reis LO, Zani EL, Saad RD, Chaim EA, Oliveira LC, Fregonesi A. Бариатричната хирургия не пречи на качеството на спермата: предварително дългосрочно проучване. Reprod Sci. 2012; 19 (10): 1057-62. [Връзки]

16. Sermondade N, Massin N, Boitrelle F, Pfeffer J, Eustache F, Sifer C, et al. Параметри на спермата и фертилитет при мъжете след бариатрична хирургия: три серии от случаи. Reprod Biomed Online. 2012; 24 (2): 206-10. [Връзки]

17. Практически комитет на Американското общество за репродуктивна медицина. Затлъстяване и възпроизводство: становище на комисията. Fertil Steril. 2015; 104 (5): 1116-26. [Връзки]

18. Milone M, De Placido G, Musella M, Sosa Fernandez LM, Sosa Fernandez LV, Campana G, et al. Честота на успешна бременност след интервенции за отслабване при безплодни жени: систематичен преглед и мета-анализ на литературата. Obes Surg. 2016; 26 (2): 443-51. [Връзки]

19. Doblado MA, Lewkowksi BM, Odem RR, Jungheim ES. Ин витро оплождане след бариатрична хирургия. Fertil Steril. 2010; 94 (7): 2812-4. [Връзки]

20. Tsur A, Orvieto R, Haas J, Kedem A, Machtinger R. Подобрява ли бариатричната хирургия характеристиките на стимулация на яйчниците, добива на ооцити или качеството на ембрионите? J Яйчник Res. 2014; 7: 116. [Връзки]

21. Milone M, Sosa Fernandez LM, Sosa Fernandez LV, Manigrasso M, Elmore U, De Palma GD, et al. Подобрява ли бариатричната хирургия резултатите от асистираната репродуктивна технология при жени с наднормено безплодие? Obes Surg. 2017; 27 (8): 2106-12. [Връзки]

22. Christofolini J, Bianco B, Santos G, Adami F, Christofolini D, Barbosa CP. Бариатричната хирургия влияе върху броя и качеството на ооцитите при пациенти, подложени на техники за асистирана репродукция. Затлъстяване (Сребърна пролет). 2014; 22 (3): 939-42. [Връзки]

23. Johansson K, Cnattingius S, Näslund I, Roos N, Trolle Lagerros Y, Granath F, et al. Резултати от бременността след бариатрична хирургия. N Engl J Med. 2015; 372 (9): 814-24. [Връзки]

24. Родител B, Martopullo I, Weiss NS, Khandelwal S, Fay EE, Rowhani-Rahbar A. Бариатрична хирургия при жени в детеродна възраст, време между операцията и раждането и свързаните перинатални усложнения. JAMA Surg. 2017; 152 (2): 1-8. [Връзки]

25. Roos N, Neovius M, Cnattingius S, Trolle Lagerros Y, Sääf M, Granath F, et al. Перинатални резултати след бариатрична хирургия: кохортно проучване, съвпадащо с общо население. BMJ. 2013; 347: f6460. [Връзки]

26. Nomura RM, Dias MC, Igai AM, Paiva LV, Zugaib M. Анемия по време на бременност след силастичен пръстен Roux-en-Y стомашен байпас: влияние на времето до зачеването. Obes Surg. 2011; 21 (4): 479-84. [Връзки]

Получено: 23 май 2018 г .; Прието: 26 май 2018 г.

ПОЩЕН АДРЕС: José Maria S. Jr Имейл: [email protected]

Това е статия с отворен достъп, разпространявана при условията на лиценза за признание на Creative Commons, която позволява неограничено използване, разпространение и възпроизвеждане на какъвто и да е носител, при условие че оригиналната творба е правилно цитирана.