Сара Н. Хол, Хенри Д. Апелман; Автоимунен гастрит. Arch Pathol Lab Med 1 ноември 2019; 143 (11): 1327–1331. doi: https://doi.org/10.5858/arpa.2019-0345-RA

архив

Изтеглете файла с цитат:

Автоимунният гастрит (АГ) е ограничен от корпуса хроничен атрофичен гастрит, свързан с вътрешен дефицит на фактор, с или без пернициозна анемия. Автоимунният гастрит е микроскопско заболяване, тъй като пациентите нямат симптоми или са неясни, а клиницистите рядко откриват ендоскопски промени. Автоимунният гастрит се превръща в клинично заболяване само когато патолозите го диагностицират при стомашни биопсии, извършени за различни клинични показания. Непознаването на това заболяване може да доведе до погрешно диагностициране на пациентите и по този начин до неадекватно управление на пациентите.

За преглед на патогенезата, клиничните характеристики, диагностичните критерии, диференциалните диагнози, последствията и препоръките за наблюдение на АГ.

Източниците на изследването включват преглед на подходящата литература за AG.

Автоимунният гастрит е важно заболяване, характеризиращо се със загуба на оксинтична лигавица и наличие на метапластичен епител и ентерохромафиноподобна клетъчна хиперплазия. Информираността и правилната диагностика са от решаващо значение за предотвратяване на лошо управление на пациентите.

ПАТОГЕНЕЗА

Автоимунният гастрит (AG) е имунно медиирано заболяване, ограничено до оксинтична (произвеждаща киселина) лигавица в корпуса (анатомично тяло и очно дъно) на стомаха. 1 Обикновено теменните клетки в оксинтичната лигавица произвеждат солна киселина и вътрешен фактор. Подкисляването на стомаха се управлява от производството на солна киселина от Н + К + АТФазата върху париеталните клетки в оксинтичната лигавица и гастрина от G клетките, или гастриновите клетки, в антрума. Производството на гастрин от G клетките се регулира от киселината в антрума. Следователно ниската антрална киселина стимулира производството на гастрин, докато високата антрална киселина намалява производството на гастрин от G-клетките. Ентерохромафиноподобни (ECL) клетки също се намират в оксинтичната лигавица и подпомагат производството на стомашна киселина чрез производството на хистамин. Вътрешен фактор е необходим за усвояването на витамин В12 в илеума. Главните клетки също се намират в оксинтичната лигавица и произвеждат пепсиноген и стомашна липаза.

Автоимунният гастрит е хроничен гастрит, при който CD4 + Т клетките са насочени към париеталните клетки; това води до загуба както на париетални клетки, така и на главните клетки с евентуална атрофия на лигавицата. Загубата на париетални клетки създава състояние на постоянна ахлорхидрия, което кара антралните G клетки непрекъснато да произвеждат гастрин. 1 Без париетални клетки за обратната връзка, резултатът е състояние на хипергастринемия. Пълната загуба на париетални клетки води до липса на вътрешен фактор, който, ако е достатъчно тежък, може да доведе до пернициозна анемия. Хипергастринемията води до ECL клетъчна хиперплазия. Стомашната киселина е необходима и за усвояването на неорганичното желязо, така че пациентите с АГ също могат да имат дефицит на желязо. 2

Париеталните клетки, по-специално тяхната Н + К + АТФаза, са основната цел от Т клетките в АГ. Най-чувствителният маркер, антитела срещу париеталните клетки, се наблюдава при 90% от пациентите с АГ. Общо 50% до 70% от пациентите с АГ също имат антитела към вътрешния фактор и Н + К + АТФаза. 3 Антителата с вътрешен фактор в правилния клиничен контекст се считат за диагностика на пернициозна анемия. Нивото на анти-присъщи факторни антитела не корелира с тежестта на заболяването, но присъствието на антитялото може да бъде установено години преди симптомите. Антителата срещу H + K + ATPase не са специфични: протонната помпа е единственият основен автоантиген при дългогодишен гастрит на Helicobacter pylori. 4 В допълнение, серумните нива на гастрин и пепсиноген не са специфични за АГ, но могат да помогнат да се предскаже тежестта на заболяването.

Макар и да не е напълно разбран, съществува силна връзка между AG и H pylori гастрит. Както AG, така и H pylori гастритът могат да се представят с автоантитела към пептиди върху стомашната H + K + ATP-аза. 5 Нови доказателства теоретизират, че някои случаи на АГ могат да се развият като последствия от хронична инфекция с H pylori. 6 Както патологично, така и клинично, хроничният H pylori гастрит с автоантитела и оксинтична атрофия на лигавицата прилича на AG. Доказано е, че общо 83% от пациентите с АГ имат антитела срещу H pylori, което показва предишна или настояща инфекция, въпреки че повечето биопсии не показват колонизация на бактериите. 4 Теоретично тази липса на бактерии се дължи на развитието на стомашна атрофия с течение на времето, изчистваща бактериалната колонизация. 4 Също така е показано, че хистологично доказаните ранни стадии на АГ могат да бъдат успешно лекувани с ерадикационна терапия с H pylori. 4 Но като се има предвид колко често срещана е инфекцията с H pylori, струва си да се отбележи, че едва ли някои случаи на хроничен H pylori гастрит се развиват в AG. Независимо от това, приликите между пациенти, заразени с H pylori, които развиват атрофия на лигавицата, и пациенти с AG предполагат подобна патогенеза или че някои пациенти с AG могат да се развият от подгрупа на H pylori гастритидите.

КЛИНИЧНИ ХАРАКТЕРИСТИКИ

В миналото пациентите с АГ са имали неврологични симптоми поради дефицит на витамин В12 и са получавали диагноза пернициозна анемия. Тези случаи могат да се проявят с леки симптоми, като бледност, слабост и умора, или по-тежки случаи, като периферна невропатия или подостра комбинирана дегенерация. 3 В днешно време обаче това представяне е много рядко и само пациенти с дългогодишна АГ развиват анемия, както от дефицит на желязо, така и от витамин В12. По-често АГ няма специфични признаци или симптоми и се диагностицира случайно. Индикацията за ендоскопия може да се дължи на различни симптоми на пациента. В нашата институция откриваме, че пациентите с АГ обикновено се проявяват със симптоми като диспепсия и имат нормални или минимални ендоскопски находки от стомашен еритем.

Автоимунният гастрит е по-често срещан при бели индивиди, особено тези от скандинавски произход. 3 Общото разпространение е 2%, с преобладаване сред възрастната женска популация. 1,7 Автоимунният гастрит се среща по-често при пациенти с други автоимунни нарушения, като тиреоидит, диабет тип 1, витилиго и болест на Адисън, и тези пациенти обикновено представляват по-младото население. 7 Пациенти на възраст под 30 години с изолирана диагноза AG са редки.

ДИАГНОСТИКА

Диагнозата АГ се поставя хистологично чрез ендоскопска биопсия. Серологичното изследване за автоантитела може или не може да се използва клинично като допълнение към диагностиката.

При биопсии, които включват както антрална, така и корпусна лигавица, хистологичната диагноза на АГ ще има 2 вида лигавица: нормална антрална лигавица и възпалена, анормална лигавица на корпуса. Хистологичните находки се различават в зависимост от това дали пациентът е в ранна фаза, флоридна фаза или крайна фаза, когато се подлага на биопсия. 1,8 Ранната фаза се характеризира с дифузно, преобладаващо базално възпаление в ламина проприа (Фигура 1, А) на оксинтичната лигавица. Лимфоцитите, които са предимно CD4 + Т клетки, се смесват с плазмени клетки, еозинофили и мастоцити. Могат да се видят нестабилни огнища на инфилтриращи лимфоцити жлези и вторични апоптотични тела (Фигура 1, Б). Разнообразна епителна метаплазия също може да се види в ранната фаза. Това включва лигавична метаплазия (наричана още псевдопилорна метаплазия), ацинарна метаплазия на панкреаса (Фигура 1, С) и пролиферация на незрели клетки на шията. Количеството на атрофия може да бъде променливо, но остатъчните париетални клетки в ранния стадий могат да станат хипертрофични поради излишъка на гастрин и да образуват малки полипоидни възли, наречени псевдополипи на оксинтичната жлеза, които съдържат всички клетки на тази лигавица, включително главните клетки. 8