Възможността контрацептивите да са по-склонни да се провалят при пациенти със затлъстяване е само една от причините, поради които трябва да предприемете различен подход, когато ги съветвате относно най-подходящите им възможности за контрол на раждаемостта. . .

вашите

Възможността контрацептивите да са по-склонни да се провалят при пациенти със затлъстяване е само една от причините, поради които трябва да предприемете различен подход, когато ги съветвате относно най-подходящите им възможности за контрол на раждаемостта. . .

. . . Трябва също така да ги посъветвате, че комбинираните орални контрацептиви (КОК) могат да поставят жените с наднормено тегло или затлъстяване в повишен риск както за артериална, така и за венозна тромбоемболична болест - както и някои други методи за контрол на раждаемостта. Тези опасения, съчетани с непрекъснато нарастващата епидемия от затлъстяване сред американските жени в репродуктивна възраст, ни налагат да съсредоточим усилията си за планиране на семейството върху нашите пациенти с наднормено тегло.

Статистиката говори много. Броят на американците с наднормено тегло и затлъстяване нараства през последните няколко десетилетия. Около 66% от възрастните в Съединените щати са с наднормено тегло или затлъстяване, определено като индекс на телесна маса (ИТМ) съответно от 25,0 до 29,9 kg/m 2 и 30,0 kg/m 2 или повече, според скорошно национално проучване. 1 Епидемията продължава да се влошава, като данните за възрастните с наднормено тегло и затлъстяване нарастват с 10 процентни пункта през последните 20 години. Като се има предвид повишената заболеваемост, свързана с бременността при тези жени, и факта, че почти половината от всички бременности в САЩ са неволни, изключително важно е да помогнем на нашите пациенти с наднормено тегло да изберат най-подходящия метод за контрол на раждаемостта.

Затлъстелите жени са изложени на по-висок риск от нежелана бременност, отколкото техните колеги, които не са затлъстели. Данни от проучване на повече от 24 000 жени, което изследва предназначението на бременността, употребата на контрацептиви, телесното тегло и ИТМ по време на зачеването, предполагат, че жените с наднормено тегло и затлъстяване, използващи контрацепция, са по-склонни да получат неволно жени бременна. 2 Тази разлика не се наблюдава при жени, които не са използвали контрол на раждаемостта по време на зачеването. Тези открития предполагат, че общата ефективност на контрацептивите е намалена при жени с наднормено тегло и затлъстяване.

КОМБИНИРАНИ УСТНИ КОНТРАЦЕПТИВИ

Както знаете, съдържащите естроген и прогестерон орални контрацептивни методи имат отчетена ефективност от 92%, което означава, че осем от 100 жени ще забременеят в рамките на една година от типична употреба или в реалния свят. 3 Данните показват, че жените с наднормено тегло и затлъстяване са изложени на по-голям риск от нежелана бременност, докато използват КОК, отколкото слабите жени (Таблица 1). В проучване за случай на контрол изследователите установяват повишен риск от неволна бременност при жени, чиито ИТМ са по-големи от 27,3 kg/m 2 в сравнение с жени с BMI от 27,3 kg/m 2 или по-малко. 4 Този ефект беше още по-изразен, когато изследователите поставиха нула на данните само за последователните потребители на КОК, като стигнаха до заключението, че намалената ефективност при тази популация би довела до допълнителни две до четири бременности на 100 жени години. Данните също така показват, че при жени с наднормено тегло и затлъстяване много ниски дози COC могат да бъдат дори по-малко ефективни от хапчетата с ниска доза. 5 Не знаем какво причинява тази намалена ефикасност; но изследванията показват повишен метаболизъм или непропорционално секвестиране на хормонална контрацепция в мастната тъкан. 6

КОНТРАЦЕПТИВНИЯТ ЛЯП И ВАГИНАЛНИЯ ПЪЛН

Събраните данни от три многоцентрови проучвания сочат обща честота на неуспех на контрацептивния пластир (етинил естрадиол 20 μg и норелгестромин 150 μg дневно) от 0,8%. 12 От общо 15 наблюдавани бременности, 33% са настъпили при по-малко от 3% от жените, които тежат 90 lb (90 kg) или повече. Останалите 67% от бременностите са разпределени еднакво между субектите от различните категории тегло под 198 lb. За съжаление, данните за контрацептивния пръстен (етинил естрадиол 15 μg и етоногестрел 120 μg дневно) при жени с наднормено тегло и затлъстяване не са налични. Както при КОК, смекчете всякакви предписания с важно значение за избягване на нежелана бременност в тази високорискова група.

САМО ЗА ПРОГЕСТЕРОН Хапчета и инжекции

Методите, съдържащи само прогестерон, включват хапчета, съдържащи само прогестерон (POPs), депо медроксипро-гестерон ацетат (DMPA) и по-новия подкожен DMPA, depo-subQ Provera 104. От гледна точка на безопасността методите, съдържащи само прогестерон, осигуряват жизнеспособна противозачатъчна алтернатива за пациентите с противопоказания за естроген. Като се има предвид повишения риск от съдови усложнения при пациенти с наднормено тегло и затлъстяване, използващи комбинирани методи за контрацепция, предпочитаният вариант на тези жени може да бъде метод само на прогестерон.

Нито едно проучване не е изследвало специално УОЗ при жени с наднормено тегло и затлъстяване. Малко проучване на потребители на DMPA със затлъстяване и с наднормено тегло (средно BMI 32,2 kg/m 2 и 17,9 kg/m 2, съответно) обаче не показва разлика между седмичните серумни концентрации на стероиден хормон в продължение на 12 седмици след първоначалното инжектиране. 13 При непроменена серумна концентрация, контрацептивната ефикасност също трябва да остане непроменена. Не е наблюдавана бременност в друго проучване, което изследва контрацептивната ефикасност на depo subQ Provera 104, при което близо половината (44%) от пациентите са или с наднормено тегло, или със затлъстяване. 14.

Лошата новина е, че жените често спират DMPA поради менструални нередности, често срещан страничен ефект при този метод. Но по-добрата новина е, че повишеният ИТМ всъщност може да бъде свързан с по-малко маточно кървене с DMPA, което може да насърчи по-големите жени да продължат курса. 15 Друг недостатък обаче са доказателствата, свързващи DMPA с повишено наддаване на тегло от жени с наднормено тегло или с наднормено тегло (за разлика от слабите жени, използващи DMPA), асоциация, която може да бъде особено забележима при по-младите жени. 16 Ретроспективно проучване на 239 юноши, използващи DMPA спрямо OC за 1 година, установи, че немобилните потребители на DMPA са спечелили средно почти 7 lb срещу 13,6 lb при затлъстели потребители на DMPA. 17

ВЪТРЕШНОТО УСТРОЙСТВО

Вътрематочното устройство осигурява дългосрочна, обратима контрацепция с малко странични ефекти. Медта T380A и левоноргестрелът IUS са все по-популярни в САЩ - популярност, която вероятно ще продължи да расте, тъй като етикетирането на продуктите се актуализира, за да отрази научните доказателства. Неотдавнашната промяна на етикетирането в Copper T380A разширява критериите за допустимост, за да включва жени с анамнеза за полово предавани болести и възпалителни заболявания на таза, но които вече не са изложени на висок риск от генитална инфекция. 18 Още веднъж, няма проучвания, които да изследват употребата на спирала изключително при жени с наднормено тегло и затлъстяване, но няма биологично правдоподобна причина да се очаква намалена безопасност или ефикасност при по-тежките жени. Вероятно и двата вида спирали осигуряват нискорисков, дългосрочен, обратим метод без повишен риск от съдови събития, свързани с естроген, наддаване на тегло с DMPA и по-висок риск от усложнения, срещани при хирургична стерилизация.

Преди да поставите спирали при по-големи жени, бъдете готови за повишена трудност при определяне на размера и положението на матката; може също да ви е трудно да визуализирате шийката на матката за поставяне и отстраняване. 19 Подходящото оборудване като по-голяма спекула и ултразвуково насочване може да помогне при поставяне при жени с наднормено тегло и затлъстяване. Няма доказателства, че спиралата, освобождаваща мед или левоноргестрел, кара жените да наддават на тегло, което го прави идеален метод за жени с наднормено тегло, при които допълнителното наддаване на тегло ще повиши риска от съпътстващи заболявания, свързани със затлъстяването. 20,21

КОНТРАЦЕПТИВНИЯТ ИМПЛАНТ

Implanon, еднопръстен освобождаващ етоногестрел контрацептивен имплант, осигурява 3 години обратима контрацепция, когато се постави в подкожната тъкан на горната част на ръката. След като е използвано от повече от 2,5 милиона жени в международен план, това устройство наскоро беше одобрено от FDA. Въпреки широкомащабното му използване в световен мащаб, не съществуват публикувани данни, които да показват разлика в степента на ефикасност или профила на безопасност при жени с наднормено тегло и затлъстяване. Тенденциите в данните предполагат, че серумните нива на етоногестрел са по-ниски при по-тежките жени. 22 Просто не знаем дали това намаляване на бионаличните нива на хормони води до по-ниска контрацептивна ефективност. Ето защо, докато чакате тези проучвания, бъдете внимателни при консултирането на пациенти с наднормено тегло и затлъстяване и ги съветвайте, че този метод може да се окаже с по-висок процент на неуспех от очакваното. Въпреки това, претеглянето на рисковете и ползите от дългосрочните обратими контрацептиви за подходящия кандидат понастоящем не изключва контрацептивния имплант.

ГРАНИЧНИ МЕТОДИ И АВАРИЙНА КОНТРАЦЕПЦИЯ

Няма причина да вярваме, че бариерните методи, като женски и мъжки презервативи, диафрагмата и цервикалната капачка, са по-малко ефективни или причиняват повече странични ефекти при пациента с наднормено тегло. Когато консултирате тези пациенти, както при всички пациенти, подчертайте по-ниската контрацептивна ефективност на бариерните методи в сравнение с хормоналните опции и освобождаващата мед спирала.

Когато бариерните методи се провалят или когато пациентите не успеят да ги използват, те могат да се обърнат към спешна контрацепция (ЕК), което значително намалява риска от нежелана бременност. Най-ефективната форма на ЕК е поставянето на освобождаваща мед спирала в рамките на 1 седмица след незащитен полов акт, което е подходящо за жени с наднормено тегло и затлъстяване. Но това не е най-популярната форма. По-често използван е прогестероновият метод на ЕК, левоноргестрел, предлаган на пазара като план Б. Лекарството действа, като забавя овулацията и намалява шанса за зачеване след незащитен полов акт. Тъй като няма данни, които да предполагат, че фармакокинетиката на левоноргестрел се променя само въз основа на телесния хабитус, не обезкуражавайте пациентите с наднормено тегло и затлъстяването да използват ЕК въз основа единствено на ИТМ.

ПОСТОЯННА СТЕРИЛИЗАЦИЯ

Стерилизацията на жените е особено трудна, предвид потенциалните й сериозни усложнения при жени с наднормено тегло и затлъстяване. Колаборативният преглед на стерилизацията отчита общата честота на усложнения от 0,9 на 100 процедури за интервална тубарна стерилизация и определя основните усложнения като непланирана голяма операция, трансфузия, фебрилна заболеваемост, животозастрашаващо събитие, рехоспитализация и смърт. 23 Изследователите установиха, че затлъстяването е един от четирите предоперативни фактора, които изглежда увеличават вероятността от големи усложнения; диабет, обща анестезия и предишна коремна или тазова операция бяха останалите три. Затлъстелите жени са били с 70% по-склонни да имат сериозно усложнение, свързано с интервална стерилизация, отколкото не затлъстелите жени. Въпреки че общата честота на усложненията е сравнително малка и увеличението при затлъстелите жени е умерено, все пак по-големите жени все още трябва да бъдат консултирани относно риска от интраоперационни и следоперативни усложнения, свързани с повишен ИТМ. Тези рискове трябва да бъдат балансирани с ползата от постоянната стерилизация при отделни пациенти, като се вземат предвид рисковете от бременност и гестационните съпътстващи заболявания, които се увеличават при затлъстелите жени.

Както всяка превантивна терапия в медицината, решението за използване на метод за контрол на раждаемостта се основава на внимателна оценка на рисковете и ползите. За съжаление няма данни за безопасността и ефикасността на няколко контрацептивни метода при жени с наднормено тегло. Знаем обаче, че КОК и трансдермалният пластир са по-малко ефективни и че КОК увеличават рисковете както от артериална, така и от венозна тромбоемболична болест при жени с наднормено тегло. Изглежда, че инжекционният метод DMPA, съдържащ само прогестерон, има допълнителен риск от значително увеличаване на теглото, което може да попречи на употребата му при някои пациенти или да наложи допълнителни консултации по хранене. Възможността за лапароскопска стерилизация носи повишен риск от периоперативни усложнения за жени с наднормено тегло и затлъстяване. Имайки това предвид, може би най-добрият съвет, който можете да дадете на пациенти с наднормено тегло или наднормено тегло, е, че спиралите, хистероскопската запушване на тръбите и вазектомията могат да осигурят по-безопасни, дългосрочни алтернативи на контрацепция.

Д-Р COWETT е директор, Център за репродуктивно здраве, асистент директор, стипендия по семейно планиране и асистент по клиничен професор, акушерство и гинекология, Университет на Илинойс в Чикаго, Чикаго, Илинойс.

ПРЕПРАТКИ

1. Национален център за здравна статистика, Национално проучване на здравните и хранителни изследвания. Разпространение на наднорменото тегло и затлъстяването сред възрастни: Съединени щати, 2003-2004. http://www.cdc.gov/nchs/products/pubs/pubd/hestats/obese03_04/overwght_adult_03.htm.

2. Huber LR, Hogue CJ. Връзката между телесното тегло, неволната бременност, водеща до живо раждане, и контрацепцията по време на зачеването. Matern Child Health J. 2005; 9: 413-420.

3. Hatcher RA, Trussell J, Stewart F, et al. Контрацептивни технологии. 18-ти оборот изд. Ню Йорк, Ню Йорк: Ardent Media, Inc; 2004 г.

4. Holt VL, Scholes D, Wicklund KG, et al. Индекс на телесна маса, тегло и риск от орална контрацепция. Акушер гинекол. 2005; 105: 46-52.

5. Holt VL, Cushing-Haugen KL, Daling JR. Телесно тегло и риск от неуспех на оралната контрацепция. Акушер гинекол. 2002; 99: 820-827.

6. Bleau G, Roberts KD, Chapdelaine A. Поглъщането in vitro и in vivo и метаболизмът на стероиди в човешката мастна тъкан. J Clin Endrocrinol Metab. 1974; 39: 236-246.

7. Gerstman BB, Piper JM, Tomita DK, et al. Перорална контрацептивна доза естроген и риск от дълбока венозна тромбоемболична болест. Am J Epidemiol. 1991; 133: 32-37.

8. Съвместно проучване на СЗО за сърдечно-съдови заболявания и контрацепция на стероидни хормони. Венозна тромбоемболична болест и комбинирани орални контрацептиви: резултати от международно многоцентрово проучване случай-контрол. Лансет. 1995; 346: 1575-1582.

9. Кооперативно проучване на СЗО за сърдечно-съдови заболявания и контрацепция на стероидни хормони. Остър миокарден инфаркт и комбинирани орални контрацептиви: резултати от международно многоцентрово проучване за контрол на случая. Лансет. 1997; 349: 1202-1209.

10. Куйович JL. Хормони и бременност: тромбоемболични рискове за жените. Br J Хематол. 2004; 126: 443-454.

11. Gallo MF, Grimes DA, Schulz KF, et al. Комбинирани естроген-прогестинови контрацептиви и телесно тегло: систематичен преглед на рандомизирани контролирани проучвания. Акушер гинекол. 2004; 103: 359-373.

12. Zieman M, Guillebaud J, Weisberg E, et al. Контрацептивна ефикасност и контрол на цикъла с трансдермална система Ortho Evra/Evra: анализ на обединени данни. Fertil Steril. 2002; 77 (suppl 2): ​​S13-S18.

13. Fotherby K, Koetsawang S. Метаболизъм на инжекционни форми на контрацептивни стероиди при затлъстели и слаби жени. Контрацепция. 1982; 26: 51-58.

14. Jain J, Jakimiuk AJ, Bode FR, et al. Контрацептивна ефикасност и безопасност на DMPA-SC. Контрацепция. 2004; 70: 269-275.

15. Connor PD, Tavernier LA, Thomas SM, et al. Определяне на риска между употребата на Depo-Provera и увеличеното маточно кървене при жени със затлъстяване и наднормено тегло. J Am Board Fam Pract. 2002; 15: 7-10.

16. Bonny AE, Britto MT, Huang B, et al. Повишаване на теглото, затлъстяване и хранително поведение сред подрастващите жени на депо медроксипрогестерон ацетат (DMPA). J Pediatr Adolesc Gynecol. 2004; 17: 109-115.

17. Mangan SA, Larsen PG, Hudson S. Тийнейджъри с наднормено тегло с повишен риск от наддаване на тегло, докато използват депо медроксипрогестерон ацетат. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2002; 15: 79-82.

18. Paragard [вмъкване на пакет] Н. Тонаванда, Ню Йорк: FEI Products LLC; 2005 г.

19. Граймс DA, Shields WC. Планиране на семейството за затлъстели жени: предизвикателства и възможности. Контрацепция. 2005; 72: 1-4.

20. Hassan DF, Petta CA, Aldrighi JM, et al. Разлика в теглото при кохорта жени, използващи медна спирала за контрацепция. Контрацепция. 2003; 68: 27-30.

21. Andersson K, Odlind V, Rybo G. Вътрешни спирали за освобождаване на левоноргестрел и освобождаване на мед (Nova T) през пет години употреба: рандомизирано сравнително проучване. Контрацепция. 1994; 49: 56-72.

22. Huber J, Wenzl R. Фармакокинетика на Implanon. Интегриран анализ. Контрацепция. 1998; 58 (6 добавки): 85S-90S.

23. Jamieson DJ, Hillis SD, Duerr A, et al. Усложнения на интервалната лапароскопска тубарна стерилизация: констатации от Съвместния съвместен преглед на стерилизацията. Акушер гинекол. 2000; 96: 997-1002.