СЛУЧАЙНО ИЗСЛЕДВАНЕ Туберкулозата в Русия Неговата история и нейното състояние днес Петър К. Яблонски1,2, Александър А. Визел3, Владимир Б. Галкин1 и Марина В. Шулгина1 1 Санкт Петербургски изследователски институт по фтизиопулмология, Санкт Петербург, Руска федерация; 2Санкт Петербургски държавен университет, Санкт Петербург, Руска федерация; и 3 Казански държавен медицински университет, Казан, Руска федерация

русия

Резюме Представена е историята на руската програма за туберкулоза (ТБ), датираща от втората половина на 19 век до днес, и са анализирани нейните постижения и неуспехи. Описана е епидемиологията на туберкулозата и са описани и анализирани ефектите от инициативите на програмата за туберкулоза. Мултирезистентна туберкулоза и ХИВ

Тази статия разглежда историята на руския опит в борбата с туберкулозата (ТБ), който е повлиян от политически, икономически, технологични и социални фактори и войни (1–4). Тези фактори са уникално оформили напредъка и успехите, както и ограниченията и неуспехите в контрола на туберкулозата в Русия. През 19-ти век европейски и руски учени споделят научна информация и информация за контрол на туберкулозата (3, 4). Дейностите за борба с туберкулозата в Русия, традиционно наричани „Борбата срещу туберкулозата“ (5), започват в края на 19-ти век и се основават на благотворителност. По това време в Русия няма системно отчитане на туберкулозата. Проучванията в големите градове (Москва, Санкт Петербург и Одеса) обаче разкриват, че смъртността от туберкулоза надхвърля 400/100 000 население в края на 19 век, но намалява до 250 до 350/100 000 до 1913 г .; тези проценти са подобни на тези в столиците в цяла Европа (6). Първата световна война, гражданска война, глад, социален стрес и икономическа миграция разпалват туберкулозна епидемия в началото на 20 век. След Октомврийската революция,

коинфекцията представлява сериозна заплаха за ефективността на борбата с туберкулозата в Русия. Новите стратегии за контрол на туберкулозата в днешния епидемиологичен климат изискват важни промени в мрежите, диагностиката и лечението на туберкулозните съоръжения. Ключови думи: туберкулоза; Русия; история; епидемиология;

отговорността за контрола на туберкулозата беше прехвърлена от неправителствени организации на правителството и беше обявена за приоритет. Борбата срещу туберкулозата в съветската държава се управляваше чрез национална програма, подход, който се използва и до днес. Държавната комисия по ТБ е основана през 1918 г. от Съвета на народните комисари. През същата година Московският регионален орган за обществено здравеопазване основава първия изследователски център за туберкулоза, наречен сега Първи държавен медицински университет „И. М. Сеченов“ Фтизиопулмологичен научен изследователски институт. Програмата за контрол на туберкулозата е включена в партийната програма на болшевиките през 1919 г., като по този начин се гарантира, че системата за туберкулоза ще бъде подкрепена с материална/финансова подкрепа от държавния бюджет. Обществените медицински организации са възродени след Първата световна война. През 1921 г. в Москва е създаден Държавният институт за туберкулоза на руските органи за обществено здраве (Народен комисариат на здравеопазването). През 1922 г. в Санкт Петербург се провежда Първият всеруски конгрес по туберкулоза. Руските фтизиатри разработиха нови програми за контрол на туберкулозата и инициираха изследвания и проучвания за туберкулоза с правителствена подкрепа (7, 8).

Правителствената подкрепа и отдадените мащабни дейности доведоха до намаляване на смъртността от туберкулоза до 2/1000 до средата на 20-те години (7). Политическите въпроси оформят програмата за туберкулоза и засилената изолация на съветските фтизиатри през 30-те години. Социалната и икономическа ситуация се влоши, в резултат на което се повиши нивото на туберкулоза. Това дискредитира вътрешната политика на болшевиките и през 1932 г. програмата за туберкулоза е подложена на остра критика от „класа на пролетариата и партийна позиция на болшевиките“ на Московската конференция по фтизиатър. Тогава в съветския „Борба с туберкулозата“ бяха приети превантивни подходи (ваксинация, социални подобрения, обучение на хора с инфекциозни заболявания), често за сметка на епидемиологичните подходи. Статистическите данни се формират според политическите нужди на управляващата партия: официалните източници на информация отчитат 25 до 30% намаление на смъртността през 1930 до 1940 г., докато секторната статистика демонстрира значителното си (до 85%) увеличение. През 1938 г. смъртността от туберкулоза в Новосибирск достига 389, а в Томск 440 на 100 000 (3). Финансирането от държавния бюджет на програмата беше поддържано. Важно

Американски вестник по медицина на респираторните и критичните грижи том 191 номер 4 | 15 февруари 2015 г.

честота, на 100 000

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1971 1974 1977 1980 1984 1988 1991 1994 1997 2000 2003 2007 2010 2013

години Фигура 1. Процент на уведомяване за туберкулоза в Русия, 1971–2012 (на 100 000 население).

смъртност, на 100 000

25 20 15 10 5 0 1971 1974 1977 1980 1984 1988 1991 1994 1998 2001 2004 2007 2010 2013 години

Фигура 2. Процент на смъртност от туберкулоза в Русия, 1971–2012 (на 100 000 население).

в случаите на туберкулоза и смъртността в продължение на 8 години и появата на резистентни към лекарства щамове на Mycobacterium tuberculosis (12, 13). Липсата на адекватни практики за контрол на инфекцията увеличава вътреболничната инфекция (14, 15). През 90-те години значението на „социалната“ роля на хоспитализацията се увеличи и недохранването отново се превърна в значим проблем. В края на 90-те години в пенитенциарната система настъпи туберкулозна епидемия, при която процентът на регистрация сред затворниците възлиза на 4347 на 100 000 през 1999 г. и представлява 25% от всички нови случаи на туберкулоза в Русия (12, 13). По време на първоначалния медицински преглед бяха установени значителен брой случаи на туберкулоза сред затворниците, което показва, че много случаи са пропуснати от цивилните центрове за туберкулоза (12, 16). Впоследствие контролът върху туберкулозата се превърна в приоритет на руското правителство и международните неправителствени организации. С този нов фокус, основните принципи на DOTS

бяха въведени, бяха въведени диагностични стандарти за рентгенография и микроскопия на храчки, подобрена регистрацията на случаи на туберкулоза, установена директно наблюдавана химиотерапия като задължителна и осигурени доставки на лекарства. Тези подобрения доведоха до спад в заболеваемостта от туберкулоза до 1299 на 100 000 през 2011 г. (14, 16). Днес туберкулозата в затворите все още е съществен проблем в Русия, но се контролира от съвместния надзор на пенитенциарните служители, Министерството на общественото здраве и местните власти. От 2000 г. са необходими нови ревизии на програмата за туберкулоза, за да се отговори на променящите се епидемични и икономически предизвикателства. Водени от професор А. Г. Хоменко в сътрудничество със Световната здравна организация (СЗО), са внедрени нови принципи за контрол на туберкулозата, включващи руски и международен опит. Няколко руски региона са въвели DOTS и впоследствие DOTS-plus (DOTS за

TB MDR прогноза за разпространение на TB без MDR прогноза за разпространение

06 20 07 20 08 20 09 20 10 20 11 20 12 20 13

Фигура 3. Разпространение на бацилоположителна (цитонамазка или положителна култура) туберкулоза ([TB] със и без мултирезистентност [MDR]) в Русия, 2005–2012 (на 100 000 население).

Американски вестник по медицина на респираторните и критичните грижи том 191 номер 4 | 15 февруари 2015 г.

70 60 50 40 30 20 10 0

MDR TB (Архангелск) TB без MDR (Архангелск) MDR TB (Томск) TB без MDR (Томск)

38,2 35,9 16,6 18,1

2008 2009 години

33,3 31,0 14,8 11,3 2012

Фигура 4. Разпространение на бацилоположителна (цитонамазка или положителна култура) туберкулоза ([TB] със и без мултирезистентност [MDR]) в региони Архангелск и Томск, 2005–2012 (на 100 000 население).

СЗО от 4 до 5 етап е подложен на такова лечение. Хемопрофилактиката на туберкулозата се предоставя безплатно на пациенти с ХИВ, но по-малко от 40% от пациентите с ХИВ от етап 4 до 5 на СЗО са били лекувани през 2011 г. (21, 22). Успехът от лечение на туберкулоза остава нисък: 66,6% сред новите случаи (кохорта от 2012 г.), с процент на неизпълнение от 6,4% и процент на неуспех от 14,7%, включително 7,5%, класифицирани като MDR-TB. Включването на всички регистрирани пациенти в кохортата за анализ, без да се отчита тяхното съответствие, MDR статус или други фактори, може да е повлияло на тази оценка на успеха на лечението (16). Промените в разпространението на бактериологично положителни тестове през 2005 до 2012 г. са представени на фигура 3. Тъй като честотата на туберкулозата намалява, степента на MDR-TB се увеличава, което води до прогноза, че всеки втори пациент ще има MDR-TB до 2015 г. Контролът на туберкулозата в някои региони е много по-добър, отколкото в други (Фигура 4). Това е резултат от спазването на основните принципи за контрол на туберкулозата, включително бърза и надеждна диагностика на MDR-TB, DOT и прилагане на ефективни практики за контрол на инфекциите. Опитът, натрупан в най-успешните региони, може да послужи като основа за насочване на нови

Руски разпоредби. Високите нива на MDR TB диктуват необходимостта от използване на гръдна хирургия. Руският опит е отразен в новоиздадени международни препоръки за хирургично лечение на белодробна туберкулоза (23, 24). Днес „борбата с туберкулозата“ е силно субсидирана от държавата и регионалните правителства. Понастоящем мрежата от туберкулозни диспансери претърпява ревизия по отношение на туберкулозите, модернизация на медицинското диагностично оборудване, поддръжка на доставките на лекарства и преквалификация на обслужващия персонал за туберкулоза. Сега се прилагат нови стандарти за микробиологична диагностика, включително бързи молекулярни методи с внедряване на Системи за управление на качеството. Външни оценки на качеството (тестване на панел и повторна проверка за AFB микроскопия, туберкулозна култура, тестване за чувствителност към лекарства) се правят ежегодно (12, 16). Одобрените от СЗО методи за бърза диагностика, както и тези, разработени и произведени в Русия, се прилагат бързо (25). Туберкулозата при деца е от основно значение за руската програма за туберкулоза. Използване на новоразработен кожен тест, базиран на рекомбинантен

Литература 1. Яблонски П.К. Руската система за фтизиатрия днес: изборът на пътя на развитие [на руски език]. Medical Alliance 2014; 3: 5–24. 2. Averbukh LG. Туберкулоза: етапи на борба, открития и загуби [на руски език]. Одеса: Издателство „Оптимум“; 2005. 3. Каганович Р.Б. Историята на борбата с туберкулозата в дореволюционна Русия [на руски]. Москва: Издателство AMN; 1952. 4. Капков Л.П. Туберкулозата в Русия от 20-ти век. Научни трудове (към 75-годишнината на водещата антитуберкулозна институция в Москва) [на руски език]. Сборник статии под редакцията на В. И. Литвинов. Москва: Медицина и живот; 2001. с. 59–60. 5. Хоменко А. Г., редактор. Респираторна туберкулоза: клинично ръководство [на руски език]. Москва: Медицина; 1988. 6. Перелман М. И., редактор. Фтизиология: национално ръководство [на руски език]. Москва: GEOTAR-Media; 2007 г.

7. Шебанов Ф.В. Антитуберкулозна работа през годините на Великата отечествена война [на руски език]. Probl Tuberk 1975; 5: 1–5. 8. Holmovskaya MB. Кратка история на развитието на медицинската и биологичната доктрина на туберкулозата [на руски език]. Москва: Медицина; 1997. 9. Гришко А.Н. 90 години от Санкт Петербургския институт по фтизиопулмология [на руски език]. Medical Alliance 2013; 2: 5–19. 10. Мелникова В.М., Петраков А.А., Гладщайн А.И. Антибактериална профилактика и лечение на инфекция на рани в светлината на развитието на идеите на Z.V. Ермолева [на руски език]. Antibiot Khimioter 1989; 34: 545–548. 11. Постановлението на Министерския съвет на СССР от 01.09.1960 г. № 972. За действия за по-нататъшно намаляване на заболеваемостта от туберкулоза [на руски език]. 12. Туберкулоза в Руската федерация, 2007: аналитичен преглед на ключови статистически показатели, използвани за туберкулоза в Руската федерация и в света [на руски]. Москва; 2008 г.

Американски вестник по медицина на респираторните и критичните грижи том 191 номер 4 | 15 февруари 2015 г.