Отделение по кардиология, Медицински факултет на Дейвид Гефен към UCLA; Лос Анджелис, Калифорния;

терапевтични

Отдел по хипертония, Медицински център на Университета в Мичиган, Ан Арбър, Мичиган

Отделение по кардиология, Медицински факултет на Дейвид Гефен към UCLA; Лос Анджелис, Калифорния;

Отдел по хипертония, Медицински център на Университета в Мичиган, Ан Арбър, Мичиган

Резюме

Повишеното кръвно налягане е най-често срещаното хронично заболяване в САЩ, засягащо над 50 милиона души. Хипертонията е още по-голям проблем в афро-американската общност. Традиционно управлението на хипертонията и намаляването на сърдечно-съдовия риск се фокусира върху лекарствената терапия; няколко проучвания обаче показват ползите от терапевтичните промени в начина на живот за понижаване на кръвното налягане и намаляване на сърдечно-съдовия риск. Терапевтичните промени в начина на живот за намаляване на кръвното налягане имат огромен потенциал като средство за предотвратяване и контрол на хипертонията и по този начин намаляват риска от коронарна болест на сърцето. Въпреки че намаляването на кръвното налягане е относително скромно при тези подходи, те биха могли да имат благоприятно въздействие върху общата сърдечно-съдова заболеваемост и смъртност, когато се прилагат върху цялото население. Поради високото разпространение на някои сърдечно-съдови рискови фактори (напр. Затлъстяване, захарен диабет) и по-голяма чувствителност към солта, терапевтичните промени в начина на живот имат особено значение за афро-американците.

Повишеното кръвно налягане е най-често срещаното хронично заболяване в САЩ, засягащо над 50 милиона души, а хипертонията е още по-голям здравословен проблем в афроамериканската общност. 1 Приблизително 33% от възрастните афроамериканци и 25% от възрастните бели хора в Съединените щати имат хипертония. 2, 3 Освен това афроамериканците имат по-високи нива на заболеваемост и смъртност, по-ранна поява на хипертония и повече сърдечно-съдови усложнения, свързани с хипертонията, в сравнение с други американски етнически групи. 2, 4

Традиционно управлението на хипертонията и намаляването на сърдечно-съдовия риск се фокусира върху лекарствената терапия. 5 Въпреки че употребата на антихипертензивни лекарства и други фармакологични агенти за намаляване на сърдечно-съдовия риск доминира при управлението на тези състояния и е показала огромна полза, няколко проучвания също показват ползите от терапевтичните промени в начина на живот за понижаване на кръвното налягане и намаляване на сърдечно-съдовия риск. 6-10

Многостранните терапевтични промени в начина на живот са неразделна част от намаляването на хипертонията и намаляването на риска от коронарна болест на сърцето (ИБС). 11, 12 Препоръки от Шестия доклад на Съвместния национален комитет за профилактика, откриване, оценка и лечение на високо кръвно налягане 11 и по-скоро от Националната образователна програма за високо кръвно налягане 12 подчертават редица промени в терапевтичния начин на живот за управление на хипертония. Те включват намаляване на теглото за тези с наднормено тегло, умерено приемане на алкохол, повишена физическа активност, умерено приемане на натрий в храната, достатъчен прием на калий в храната, достатъчен прием на калций и магнезий в храната, спиране на тютюнопушенето и намален прием на наситени с диети мазнини и холестерол. Тези промени се считат за съществени за лица, които са по-склонни да развият високо кръвно налягане, като афро-американци, възрастни хора и тези с наднормено тегло и физическа неактивност или със силна фамилна анамнеза за хипертония.

Пациентите трябва да бъдат силно насърчавани да приемат тези промени в начина на живот, особено ако имат допълнителни рискови фактори за сърдечно-съдови заболявания. Дори когато тези терапевтични промени в начина на живот не намаляват кръвното налягане до нормални нива, тяхната употреба може да намали необходимите дози антихипертензивни лекарства. 11 Тъй като афро-американците имат по-голямо разпространение на някои сърдечно-съдови рискови фактори (напр. Затлъстяване, пушене на цигари, диабет тип 2), те могат да бъдат по-отзивчиви към промени в начина на живот в сравнение с други расови групи. В допълнение, тези индивиди обикновено са по-чувствителни към промените в някои диетични фактори (особено приема на натрий), отколкото общата популация. 11.

Терапевтичните промени в начина на живот са важни за хората с хипертония и са особено важни за тези с повишени рискови фактори за сърдечно-съдови заболявания като хиперлипидемия и диабет. Този доклад прави преглед на данните, показващи ползата от терапевтичните промени в начина на живот при управлението на хипертония и намаляване на сърдечно-съдовия риск.

ТЕРАПЕВТИЧНИ ПРОМЕНИ НА ЖИВОТА

Тъй като пациентите с хипертония са изложени на повишен риск от ИБС, терапевтичните промени в начина на живот, които намаляват сърдечно-съдовия риск, са от най-голямо значение. Обучението на пациентите по отношение на терапевтичните промени в начина на живот за понижаване на кръвното налягане, нивата на серумния холестерол и риска от ИБС е от решаващо значение. Въпреки че много от проучванията, оценяващи ефикасността на терапевтичните промени в начина на живот, не уточняват дела на пациентите, които са афроамериканци, резултатите вероятно са приложими за етническите групи.

DASH и DASH - натрий. Две скорошни проучвания (Диетични подходи за спиране на хипертонията [DASH] 13 и DASH-Sodium 14) показаха, че управлението на диетата може да намали кръвното налягане. Като цяло тези изследвания показват, че диета с ниско съдържание на наситени мазнини, холестерол и обща мазнина, която набляга на плодовете, зеленчуците и нискомаслените млечни храни, ще намали кръвното налягане.

Проучването DASH 13 изследва 459 лица със систолично кръвно налягане (SBP). 14 SBP и DBP намаляват съответно с 5,5 и 3,0 mm Hg при тези, рандомизирани на комбинирана диета в сравнение с контролната диета (стр Таблица Таблица. Диетичните подходи за спиране на хипертонията (DASH) План за хранене *

Хранителни продукти, ежедневни поръчки, измервания и забележки Значимост на всички видове храни
Зърнени храни и зърнени продукти 7-8 1 филия хляб, 1/2 чаша суха зърнена култура, 1/2 чаша варен ориз, тестени изделия или зърнени храни Пълнозърнест хляб, английски кифла, пита хляб, багел, зърнени храни, зърнени храни, овесени ядки Основни източници на енергия и фибри
Зеленчуци 4–5 1 чаша суров листен зеленчук, 1/2 чаша варен зеленчук, 6 унции зеленчуков сок Домати, картофи, моркови, грах, скуош, броколи, зеле, ряпа, ядки, кейл, спанак, артишок, сладки картофи, боб Богати източници на калий, магнезий и фибри
Плодове 4–5 6 унции плодов сок, 1 среден плод, 1/4 чаша сушени плодове, 1/2 чаша пресни, замразени или консервирани плодове Кайсии, банани, фурми, портокали, портокалов сок, манго, пъпеши, праскови, ананаси, сини сливи, стафиди, ягоди, мандарини Важни източници на калий, грейпфрут, сок от грейпфрут, магнезий и фибри
Нискомаслени или обезмаслени млечни храни 2–3 8 унции мляко, 1 чаша кисело мляко, 1,5 унции сирене Обезмаслено или 1% мляко, обезмаслено или нискомаслено мътеница, обезмаслено или нискомаслено кисело мляко, частично обезмаслено сирене моцарела, обезмаслено сирене Основни източници на калций и протеини
Месо, птици и риба 2 или по-малко 3 унции готвено месо, птици или риба Изберете само постно; отрежете видимите мазнини; печете, печете или варете, вместо да пържите; премахване на кожата от домашни птици Богати източници на протеини и магнезий
Ядки, семена и бобови растения 4-5 на седмица 1,5 oz или 1/3 чаша ядки, 1/2 oz или 2 супени лъжици семена, 1/2 чаша варени бобови растения Бадеми, фундук, смесени ядки, фъстъци, орехи, слънчогледови семки, боб, леща Богати източници на енергия, магнезий, калий, протеини и фибри
* Въз основа на 2000 калории/ден Възпроизведено от публикацията на Националния институт за сърдечни, белодробни и кръвни изследвания, Факти за DASH диетата. 14.

Проучването DASH-Sodium 15 е рандомизирано, многоцентрово проучване, предназначено да оцени ефекта от различни нива на диетичен натрий, заедно с диетата DASH, върху кръвното налягане. Това проучване включва 412 пациенти (56% –57% афроамериканец) със средно SBP и DBP от 120–159/80–95 mm Hg. Субектите са рандомизирани на DASH или контролна диета за 1 месец при всяко от трите нива на натрий (1500, 2400 или 3300 mg/ден). Намаляването на кръвното налягане е най-голямо при тези на диета DASH с най-ниско ниво на натрий, ниво под рутинно препоръчаното в националните насоки. SBP е намален с 11,5 mm Hg повече при пациенти, рандомизирани на DASH диета и по-ниско ниво на натрий, отколкото контролната диета и високо ниво на натрий (стр 16.

Средиземноморски тип диета и омега-3 мастни киселини.

Проучването за сърдечна диета в Лион 10 е проспективно, рандомизирано, проучване за модифициране на диети за вторична профилактика, предназначено да провери дали средиземноморската диета, богата на α-линоленова киселина (омега-3 мастна киселина, намираща се в големи количества в ленено масло) е по-ефективна от типична диета с ниско съдържание на мазнини за предотвратяване на повтарящи се сърдечни събития сред пациенти, преживели най-първия инфаркт на миокарда. Експерименталната група замени по-голямата част от месото си с пиле и замени маслото с маргарин с високо съдържание на α-линоленова киселина. След 4 години експерименталната група имаше по-малко сърдечни събития от контролната група при три отделни съставни резултата. Това включва по-малко първични (сърдечна смърт и нефатален инфаркт на миокарда) (14 срещу 44 събития; стр= 0,0001); по-малко първични и вторични (нестабилна стенокардия, инсулт, сърдечна недостатъчност, белодробна или периферна емболия) (27 срещу 90 събития, стр= 0,0001); и по-малко първични, вторични и незначителни събития, изискващи хоспитализация (95 срещу 180 събития, стр= 0,0002).

Най-голямото проучване на омега-3 мазнини е GISSI Prevenzione Trial (Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell'Infarto Miocardico), 17, в което повече от 11 000 италиански субекти са рандомизирани на добавка с омега-3 мастни киселини (n-3 полиненаситени мастна киселина), витамин Е или контрол след миокарден инфаркт. След 3,5 години групата с омега-3 мастни киселини имаше 10% (95% доверителен интервал [CI], 1–18) относително намаляване на риска за съставната крайна точка (смърт, нефатален миокарден инфаркт и инсулт). Ползата е свързана главно с намаляване на риска от смърт (14% намаляване на риска [95% CI, 3–24]).

Точните механизми на полза от омега-3 мастните киселини не са напълно известни, но могат да се отнасят до техните умерени понижаващи кръвното налягане ефекти, понижаващи триглицеридите или антитромбоцитни ефекти. От епидемиологични данни и данни от клинични проучвания изглежда, че само две порции риба, съдържаща омега-3 мастни киселини на седмица, са свързани с 40% намаляване на смъртността от ИБС. Океанските риби като сьомга, риба тон и скумрия имат най-високите нива на омега-3 мастни киселини, въпреки че сладководните видове като езерната пъстърва и сомът от канал също съдържат значителни количества.

Намаляване на теглото и повишена физическа активност

Излишното телесно тегло и заседналият начин на живот са свързани с развитието на хипертония. През последните няколко години се наблюдава прогресивна тенденция към намаляване на физическата активност сред американците като цяло и в частност афроамериканците и това допринася за увеличеното разпространение на затлъстяването. Например, Kimm et al. 18 наскоро съобщиха, че 56% от 16- и 17-годишните афроамерикански момичета не участват в свободното си физическо натоварване в сравнение с 31% от белите момичета. В това проучване спадът на физическата активност е значително свързан с по-висок индекс на телесна маса (ИТМ) и за двете групи (стр0,05 и за двете). Излишното тегло (особено коремното затлъстяване) и физическото бездействие са рискови фактори за инсулинова резистентност и увеличават риска от ИБС.

Въпреки че терапевтичните промени в начина на живот като загуба на тегло и физическа активност често се препоръчват за лечение на хипертония при възрастни хора, има малко доказателства от рандомизирани контролирани проучвания в подкрепа на тази препоръка. Опит от 1998 г., 19, 20, обаче предлага доказателство за ползата от този подход. Изпитването на нефармакологични интервенции при възрастни хора (TONE) 19, 20 е предназначено да определи дали загубата на тегло или намаленият прием на натрий са ефективни при лечението на възрастни хора с хипертония. Това беше рандомизирано контролирано проучване с 875 мъже и жени на възраст 60–80 години с SBP 20 Четиридесет и осем месеца след края на контакта с изследователите на проучването, повече пациенти, рандомизирани в групата на комбинираното взаимодействие, не приемаха антихипертензивни лекарства в сравнение с обичайните Група за грижи (23% срещу 7%; стр= 0,012). От това проучване може да се заключи, че намаленият прием на натрий и загубата на тегло представляват осъществими, ефективни и безопасни терапевтични промени в начина на живот за лечение на хипертония при възрастни хора.

Подобни резултати бяха показани във Фази II, 20, 21 на Опитите за превенция на хипертония (TOHP), в които участваха 2382 мъже и жени на средна възраст с високо нормално кръвно налягане (83–89/140 mm Hg) и ИТМ 110% –165 % над нормалните стандарти. 21, 22 Участниците бяха рандомизирани, за да получат консултации за отслабване и/или ограничаване на натрия (всеки самостоятелно и в комбинация) или за контролна група.

Участниците в групата за намаляване на теглото постигат средно намаление на теглото с 4,4, 2,0 и 0,2 kg на 6, 18 и 36 месеца. 22 Въпреки че белите участници са постигнали значително по-голямо намаляване на теглото от афро-американците през първите 18 месеца от проучването, разликата не е очевидна на 36 месеца. DBP и SBP намаляват повече във всички групи с активно лечение, отколкото в контролната група през 36-месечния период на проследяване. В сравнение с контролната група кръвното налягане е намалено с 3,7/2,7 mm Hg в групата за отслабване, 2,9/1,6 mm Hg в групата за намаляване на натрия и 4,0/2,8 mm Hg в комбинираната група (стр 20 Не е имало расови разлики в отговорите по всички времеви моменти. Налице е положителна връзка между степента на загуба на тегло и степента на намаляване на кръвното налягане. 22 Трябва да се отбележи, че изглежда е имало остатъчен ефект върху кръвното налягане сред тези, които първоначално са отслабнали, но впоследствие са възвърнали загубеното си тегло, като тези участници са имали значително по-нисък относителен риск (0,68; 95% CI, 0,47–1,00) за хипертония в сравнение с пациенти без загуба на тегло.

Тези проучвания показват, че дори умереното намаляване на теглото е свързано със значително намаляване на SBP и DBP. Изчислено е, че всяко намаляване на телесното тегло с 1 kg е свързано с намаление на SBP и DBP, съответно, с 1,2 и 1,0 mm Hg. 23 Такива намаления на кръвното налягане могат да имат значителна клинична полза. Последните насоки на Националната образователна програма за високо кръвно налягане изчисляват, че намаляването на SBP с едва 2 mm Hg може да спаси над 70 000 живота в Съединените щати всяка година. 12

Според Американската сърдечна асоциация целта е да се постигне ИТМ от 18,5 kg/m 2. Американската сърдечна асоциация препоръчва да се започне управление на теглото, когато ИТМ е 25 kg/m 2 и обиколката на талията на нивото на илиачния гребен е> 40 инча при мъжете и> 35 инча при жените. 24 Програмата за управление на теглото трябва да включва ограничаване на калориите и увеличен разход на калории, според случая. Умерено интензивната физическа активност (40% –60% от максималната консумация на кислород) може да понижи кръвното налягане. 11 Повишената физическа активност може също да намали риска от ИБС, да подобри контрола на глюкозата и да подобри общото благосъстояние. 25

ТЕРАПИЯ ЗА ХИПЕРХОЛЕСТЕРОЛЕМИЯ

Намаляване на основните коронарни събития в първични и вторични превантивни проучвания с лекарства, които коригират дислипидемии, смърт от коронарна болест на сърцето и нефатален миокарден инфаркт. 27 WOSCOPS = Проучване за коронарна превенция на запад от Шотландия; AFCAPS/TexCAPS = Проучване за предотвратяване на коронарна атеросклероза на ВВС/Тексас; 4S = Скандинавско проучване за оцеляване на симвастатин; ГРИЖА = изпитване за холестерол и повтарящи се събития; LIPID = Дългосрочна интервенция с правастатин при исхемична болест

ЗАКЛЮЧЕНИЯ

През този век са постигнати големи крачки в намаляването на заболеваемостта и смъртността от сърдечни заболявания. Въпреки това, CHD все още е най-големият убиец на американците. Видяхме огромни ползи с появата на фармакологични агенти за лечение на сърдечно-съдови рискови фактори, а още по-големи ползи могат да се видят, ако се използват едновременно както фармакологични, така и терапевтични мерки за начина на живот. Подходите за терапевтичен начин на живот за намаляване на кръвното налягане имат огромен потенциал като средство за предотвратяване и контролиране на хипертония и по този начин намаляване на риска от ИБС. Всъщност, дори ако намаляването на кръвното налягане с терапевтични промени в начина на живот е малко, може да се постигне огромно, благоприятно въздействие върху общата сърдечно-съдова заболеваемост и смъртност, когато ползите се прилагат върху цялото население на САЩ.