Определени политики може да не са приложими за самофинансиращи се членове и някои застраховани продукти. Обърнете се към плана за обезщетения на члена или сертификата за покритие, за да определите дали се предоставя покритие или има някакви изключения или ограничения на привилегии, приложими към някоя от тези политики. Ако има разлика между която и да е политика и плана за обезщетения или сертификата за покритие на члена, ще се прилага планът за обезщетения или сертификат за покритие.

Декларация за покритие

Политиката е приложима за:

Oxford Medicare Advantage ® планове, включително Medicare Group Accounts (MGA)

бариатрична хирургия

Условия на покритие

Описание на услугата, оценка и основна информация

Затлъстяването е състояние, при което излишните телесни мазнини могат да изложат здравето на човека на риск. Излишните телесни мазнини са резултат от неспособността на организма да балансира приема на калории с енергийните разходи. Според Националното проучване за здравни и хранителни изследвания (NHANES), 33% от възрастните в Съединените щати са със затлъстяване.

Мерки за затлъстяване:
Индексът на телесна маса (ИТМ) се превърна в медицински стандарт, използван за определяне на затлъстяването. ИТМ е оценка, използвана за определяне дали човек може да е изложен на риск за здравето поради прекомерно тегло. ИТМ се определя като тегло (в килограми), разделено на височина (в метри) на квадрат. Здравословните тегла са определени като тези, свързани с ИТМ от 19 до 24, диапазонът на най-ниския статистически риск за здравето. Хората с ИТМ от 25 до 29,9 се считат за наднормено тегло, докато лица с ИТМ от 30 или повече се считат за затлъстели с потенциално значими рискове за здравето.

Понастоящем има три вида хирургични процедури, признати от Консенсусната конференция на NIH през 1991 г. за лечение на тежко затлъстяване:

    Гастропластика с вертикална лента (CPT 43842) и други форми на гастропластика (43843) - процедури, предназначени да ограничат приема на храна, като ограничат обема на стомаха. Стомашен резервоар от 15 ml се създава чрез една от няколкото техники за телбод. Малкият стомашен резервоар се изпразва през тесен канал на по-малката кривина на стомаха към остатъчния стомах. Каналът е подсилен с протезен материал, за да се осигури обиколка на канала от 4,5 до 5 cm. Тази операция е привлекателна, тъй като запазва гастродуоденалната приемственост и избягва потенциала за дефицит на микроелементи.

Стомашен байпас (CPT 43846, 43847) и лапароскопски стомашен байпас (CPT 43644 и 43645) - процедури, които също ограничават капацитета на стомашния резервоар чрез създаване на 15 ml телбодирана стомашна торбичка. Въпреки това, телбодът е свързан чрез 10-мм анастамоза с 40-сантиметровия крайник на Roux-en-Y, като по този начин заобикаля дисталния стомах, дванадесетопръстника и много близкия йеюнум. Тази процедура комбинира стомашно ограничение с изпразване на полутвърдо стомашно съдържимо в йеюнума, което изглежда допълнително ограничава приема на храна.

Лапароскопско поставяне на регулируема стомашна лента (Lap-Band), (CPT 43770), която е силиконов имплант във формата на пръстен, с регулируем балон. Лентата е поставена точно под езофаго-стомашния възел и балонът е свързан с резервоар под кожата. Степента на стомашно ограничение може да се регулира чрез достъп до резервоара през кожата и добавяне или премахване на физиологичен разтвор (CPT 90772 или HCPCS S2083).

Политика и обосновка

Oxford ® ще обхваща стомашна хирургия за лечение на затлъстяване след преглед на медицинския директор, както е определено в Насоките за лечение/приложение.

Критерии за покритие
Преглед на медицинския директор не се изисква, когато:
  1. ИТМ на члена е 40 или повече, а заявената процедура е вертикална лентова гастропластика (CPT 43842, 43843), стомашен байпас (CPT 43846, 43847) или лапароскопски стомашен байпас (CPT 43644 и 43645). или
  2. ИТМ на члена е 40 и повече, а заявката е за Lap-Band (CPT 43770) и хирургът е в списъка на доставчиците с INAMED/Bio-Enterics Training list.

Прегледът на медицинския директор се изисква, когато:

  1. ИТМ на члена е 40 или повече и заявката е за Lap-Band (CPT 43770) и хирургът не е в списъка на доставчиците с INAMED/Bio-Enterics Training list. или
  2. ИТМ на члена е по-малък от 40.

Допълнителна информация за преглед на медицински директор:

Хирургичното лечение на затлъстяването трябва да бъде ограничено до лица с:

    ИТМ от 40 или повече, което означава около 100 килограма наднормено тегло за мъжете и около 80 килограма за жените. Това показва, че човек е силно затлъстял и следователно е кандидат за операция.

  • ИТМ между 35 и 39,9, които имат поне един придружаващ съпътстващ фактор, свързан с теглото, са кандидати за тази процедура:
    • Заболяващи ставни заболявания, свързани с теглото; или
    • Белодробна хипертония със затлъстяване; или
    • Заболяване на коронарната артерия; или
    • Инсулиноустойчив диабет тип II

    • Лапароскопско поставяне на регулируема стомашна лента (Lap-Band), (CPT 43770):Както се изисква от Администрацията по храните и лекарствата (FDA), използването на тази процедура и имплантирането е ограничено до хирурзи, които са получили сертификат от производителя (INAMED), удостоверяващ тяхната квалификация за извършване на тази процедура. За членовете, които отговарят на критериите за стомашна хирургия и за които хирургът иска поставяне на Lap-Band, хирургът трябва да предостави копия на:

      Сертификат, удостоверяващ завършването им на INAMED/Bio-Enterics Training Program for Lap Band, И

  • Писмо от спонсориран от INAMED/Bio-Enterics проктор, удостоверяващ уменията на хирурга в извършването на Lap-Band процедура.

    • Допълнителни насоки

    Препоръчителни квалификации за хирурзи (с изключение на Lap-Band процедури):

    1. Съвет, сертифициран по обща хирургия от Американския съвет по хирургия и
    2. Завършил е стипендия по бариатрична хирургия, по време на която е изпълнил поне 25 бариатрични случая и
    3. Извършва поне 25 бариатрични случая годишно в клиничната практика и
    4. Извършил е поне 100 бариатрични дела след стипендия и
    5. Извършва операцията в болници, които отговарят на критериите за бариатрична помощ и
    6. Има поне 25 CME кредита на всеки две години в бариатричната хирургия и
    7. Има структурирана програма за проследяване на неговите/нейните бариатрични пациенти.

    Ако хирургът иска открита бариатрична процедура, тогава горните критерии трябва да бъдат изпълнени в неговия/нейния опит с открити случаи. По същия начин, ако заявката е за лапароскопска процедура, горните критерии трябва да отговарят на неговия/нейния опит в лапароскопските процедури.

    Препоръчителни квалификации за съоръжения:

    1. Да имате бариатричен хирургичен екип, воден от хирург, отговарящ на изискванията за бариатрична хирургия и
    2. Разполагате със специално оборудвана операционна зала за бариатрична хирургия, включително маси и спомагателно оборудване, което може да побере болните със затлъстяване и
    3. Имате анестезиолози, които имат опит в бариатричната хирургия и които са редовно назначени за бариатрични процедури като част от бариатричния хирургичен екип и
    4. Имате стая за възстановяване и отделение за интензивно лечение, способни да осигурят критични грижи за пациенти със затлъстяване и
    5. Разполагайте с болнични легла, регулируеми матраци за въздушно налягане, комоди, носилки и инвалидни колички за настаняване на пациенти със затлъстяване, както и по-широки рамки на вратите и модифицирани съоръжения за баня и
    6. Да има рентгенологични и други диагностични методи, способни да се справят със пациенти със затлъстяване и
    7. Може да предоставя периоперативни грижи, включително рехабилитация, психиатрични грижи, хранителни консултации и сестрински грижи за бариатрични пациенти и
    8. Поемете институционален ангажимент да поддържате и надграждате съоръжения, оборудване и услуги в подкрепа на бариатричната програма.

    Оценка на BEH:

    Оксфорд не изисква психологическа оценка преди стомашна хирургия за затлъстяване, но ще възстанови едно посещение за психологическа оценка, ако бъде поискано.

    Ако процедурите на Lap Band се извършват с помощта на лапароскопски метод, доставчиците трябва да фактурират, като използват скрития CPT код 43770.

      Забележка: Ако е поискано, използването на асистент хирург за CPT the Lap Band е подходящо и името на асистента хирург трябва да бъде посочено в разрешението.

    Ако асистентът хирург не е бил упълномощен и сайтът на услугата не е стационарен, възстановяването на разходите за асистента хирург трябва да бъде отказано.

    Регулирането на стомашната лента чрез инжектиране или аспирация на физиологичен разтвор (90772/S2083) е включено в операцията на стомашната лента (43770), когато се извършва в рамките на 90 дни след операцията.

    .

    Приложими кодове ICD-9

    Приложими CPT кодове

    Приложими HCPC кодове:

    HCPCS кодове Описание
    S2083 Регулиране на диаметъра на стомашната лента чрез подкожен порт чрез инжектиране или аспирация на физиологичен разтвор
    90772 Терапевтична, профилактична или диагностична инжекция (посочете веществото или лекарството); подкожно или интрамускулно

    Оценка на BEH:

    Приложим ICD-9 код:

    Приложим ICD-9 код: Описание
    799,9 Друга неизвестна и неуточнена причина

    Приложим CPT код:

    Приложим CPT код: Описание
    90801 Психиатрично диагностично интервю

      Работна група по хирургия при затлъстяване в Ню Йорк, Насоки за консенсус за хирургично управление на затлъстяването. Май 2004 г.

    Американска медицинска асоциация. Настояща процедурна терминология: CPT 2006, Professional Edition, AMA Press, 2005.

    Американска медицинска асоциация. Система за кодиране на обща процедура в здравеопазването. Националните нива II на Medicare кодират HCPCS 2006. AMA Press 2005.

    ECRI Hotline Response ™: Безопасност и ефикасност на хирургична ревизия или реоперация за гастропластика/стомашна байпас хирургия за болестно затлъстяване. Актуализирано на 7 август 2002 г. Посетен на 3-17-2003.

    ECRI Hotline Response ™: Лапароскопски стомашен байпас Roux -En-Y за болестно затлъстяване. Актуализирано на 8 август 2002 г. Посетен на 3-17-2003.

    ECRI Hotline Response ™: Лапароскопски байпас (мини-стомашен байпас) за морбидно затлъстяване. Актуализирано на 10 юни 2002 г. Посетен на 3-17-2003.

    ECRI Hotline Response ™: Лапароскопска стомашна лента за морбидно затлъстяване. Актуализирано на 2 юли 2002 г. Посетен на 3-17-2003.

    ECRI Hotline Response ™: Силастична пръстенна вертикална стомашна байпас хирургия (торбичка Fobi) за лечение на болестно затлъстяване. Актуализирано на 7 юли 2002 г. Посетен на 3-17-2003.

    Американско общество за бариатрична хирургия: Стомашна рестриктивна хирургия за болестно затлъстяване. (1994 юни (преработен 2000 юни)) [Технология a: доклади] [X39548].

    Американска диетична асоциация. (1996). Позиция на Американската диетична асоциация: Управление на теглото.

    Насоки за грижата на Milliman 9-то издание, 2005. Организация: S-512 (SC) Стомашна ограничителна процедура със стомашен байпас.

    Milliman Care Guidelines 9th Edition, 2005. Org: S-514 (SC) Стомашна рестриктивна процедура без стомашен байпас.

    Наръчник по проблемите на Medicare. Раздел 35-26. "Лечение на затлъстяването". Посетен на 3-17-2003. Наръчник по проблемите на Medicare. Раздел 35-86. "Стомашен балон за лечение на затлъстяване". Посетен на 3-17-2003.

    Наръчник по проблемите на Medicare. Раздел 35-40. "Стомашно-байпасна хирургия при затлъстяване". Посетен на 3-17-2003.

    Политика на Empire Medicare в Ню Джърси. „Затлъстяване“. (G-24A). Датиран на 25 март 1996 г. Посетен на 3-17-2003.

    Benotti PN, Forse RA. (1995). Ролята на стомашната хирургия в мултидисциплинарното управление на тежко затлъстяване. Am J Surg. Март; 169 (3): 361-7.

    Дейтел М. (1994). Редакция: операция за клинично тежко затлъстяване. J Am Coll Nutr. Август; 13 (4): 307-8.

    Lonroth H, Dalenbeck J, Haglind E, Josefsson K, Olbe L, Fagevik OM, Lundell L. (1996). Гастропластика с вертикална лента по лапароскопска техника при лечение на болестно затлъстяване. Surg Laparosc Endosc. Април; 6 (2): 102-7.

    Национални здравни институти. (1996). Стомашна хирургия при тежко затлъстяване. Публикация на NIH № 96-4006.

    Reinhold RB. (1994). Късни резултати от стомашна байпас хирургия за болестно затлъстяване. J Am Coll Nutr. Август; 13 (4): 326-31.

    Сагар PM. (1995). Хирургично лечение на болестното затлъстяване. Br J Surg. Юни; 82 (6): 732-9.

    Balsiger, BM, Murr, MM, Poggio, JL и Sarr, MG, бариатрична хирургия, хирургия за контрол на теглото при пациенти с морбидно затлъстяване, Медицински клиники на Северна Америка, бр. 84, номер 2, март 2000 г., стр.

    Насоки за грижата на Milliman 9-то издание, 2005. Организация: S-513 (SC) Стомашна рестриктивна процедура със стомашен байпас чрез лапароскопия.

  • Насоки за грижата на Milliman 9-то издание, 2005. Организация: S-515 (SC) Стомашна рестриктивна процедура без стомашен байпас чрез лапароскопия

    • # ОПЕРАЦИЯ 029.7 T2
    Дата на влизане в сила: 1 юни 2006 г.