Резюме

Чернодробната резекция се превърна в основата на лечението както на първични, така и на някои вторични злокачествени заболявания. Резултатите след чернодробна резекция значително се подобриха с напредъка в хирургичните и анестетичните техники и периоперативните грижи. Метаболитните и функционални промени след чернодробна резекция са уникални и причиняват значителни предизвикателства в управлението. Задълбоченото разбиране на чернодробната физиология е от съществено значение за правилното справяне с постоперативните проблеми. Стратегии, прилагани в следоперативния период за подобряване на резултатите, включват адекватна хранителна подкрепа, правилен гликемичен контрол и интервенции за намаляване на следоперативни инфекциозни усложнения, наред с други. Тази статия за преглед се фокусира върху основните следоперативни проблеми след чернодробна резекция и представя текущото управление.

следоперативно

Въведение

Резултатите след чернодробна резекция значително се подобриха през последните няколко десетилетия (1-4). Въпреки че нито един фактор не е единствено отговорен, цялостният напредък в хирургичните и анестетичните техники, по-доброто разбиране на чернодробната физиология и подобряването на периоперативното управление са допринесли. По-голямата част от проблемите на следоперативното управление след резекция на черния дроб са уникални и изискват задълбочено разбиране на метаболизма на черния дроб и патофизиологията на чернодробните заболявания. Целта на този преглед е да се изяснят конкретни проблеми в ранното следоперативно управление след резекция на черния дроб, да се проучат текущите доказателства и да се представят възможностите за управление.

Управление на течности и електролити

Непосредственият следоперативен период след чернодробна резекция се характеризира с течни и електролитни дисбаланси, които се засилват допълнително от нарушения на чернодробната функция. Поддържането на адекватен баланс на течностите и нормална бъбречна функция е от решаващо значение. Циротиците са склонни към изместване на течности, вазодилатация и произтичаща хипотония. При тази настройка трябва да се прилагат колоиди, а не кристалоиди, за да се възстанови вътресъдовия обем. Новопоявил се следоперативен асцит често се появява при пациенти с цироза. Препоръчва се лечение с ограничение на натрия и разумно използване на диуретична терапия. Може да е необходима парацентеза за предотвратяване на напрегнатия асцит.

Хиперлактемия и хипофосфатемия са често срещани нарушения при пациенти, подложени на чернодробна резекция. Глюконеогенезата, извършена от черния дроб, обикновено консумира 40-60% от лактата. Когато черният дроб е повреден или стресиран, той произвежда лактат, вместо да го метаболизира. Watanabe, et al., Изследват връзката между излишък на лактат и база с клинични резултати при 151 пациенти с чернодробна резекция. Първоначалната концентрация на лактат в артериалната плазма е значително по-висока при не-оцелелите, отколкото при оцелелите, и корелира с нивата на билирубин и е отличен независим предиктор за заболеваемост и смъртност. Поради адитивните ефекти на интравенозния разтвор, съдържащ лактат, не-лактат-разтвори се препоръчват за следоперативна употреба (5).

Хипофосфатемия

Хипофосфатемия се среща при почти всички пациенти след голяма чернодробна резекция. Патогенезата на хипофосфатемия след чернодробна резекция е слабо разбрана и обикновено се смята, че се дължи на повишено усвояване на фосфати чрез регенериране на хепатоцити. Въпреки това, скорошна работа на няколко изследователи предполага, че прекомерните загуби на урина, медиирани от фосфатурни медиатори, наречени фосфатонини, може да са отговорни за постхепаталната резекционна хипофосфатемия (6,7). Дали това отразява повишено производство на фосфатурни медиатори от увредения черен дроб спрямо намален клирънс на циркулиращ медиатор от остатъчния черен дроб, не е ясно.

Хипофосфатемията води до нарушен енергиен метаболизъм, което води до клетъчна дисфункция в много органични системи, включително дихателна недостатъчност, сърдечни аритмии, хематологична дисфункция, инсулинова резистентност и нервно-мускулна дисфункция (8,9). Стандартното управление на чернодробната резекция включва адекватно заместване на фосфат с добавяне на поддържащи течности с калиев фосфат и орално/парентерално заместване. Понастоящем управлението на хипофосфатемия разчита на измервания на серумен фосфат, което може да не е точно измерване на действителните вътреклетъчни нива на фосфат поради вътреклетъчни промени. Ацидозата може да причини изместване на вътреклетъчния фосфат към извънклетъчното пространство, което води до нормализиране на извънклетъчните фосфатни нива. Алтернативно, измерванията на серумния 2,3-дифосфоглицерол (DPG) и продуктите на разграждане на нуклеотиди в урината са докладвани като по-чувствителни физиологични маркери на свързания с хипофосфатемия клетъчен стрес. Постоянно ниските серумни нива на 2,3-DPG и високите продукти на разграждане на нуклеотиди в урината потенциално биха показали неадекватно попълване на вътреклетъчния фосфат (7). Необходими са допълнителни валидиращи проучвания, за да се оцени клиничната полза от тези мерки при лечението на хипофосфатемия.

В обобщение, хипофосфатемията след чернодробна резекция може да доведе до вредни последици и трябва да бъде адресирана правилно. Липсват общоприети методи за изследване, оптимално заместване и целеви серумни нива. Бъдещи проучвания, които допълнително изясняват патофизиологията на хипофосфатемия след чернодробна резекция, могат да доведат до по-добро управление.

Хранене

Внимателно разработен хранителен план, основан на цялостното клинично състояние на пациента и степента на недохранване, е от съществено значение. Адекватната периоперативна хранителна подкрепа и установяването на ранно ентерално хранене са от решаващо значение. Специализирани хранителни вещества като BCAA могат да бъдат полезни при избрана подгрупа пациенти.

Гликемичен контрол

Коагулопатия

Разстройствата в конвенционалните маркери на коагулацията като PT/INR, PTT и броя на тромбоцитите са често срещани след хепатектомия и корелират със степента на резекция. Многобройни проучвания отбелязват постоперативно увеличение на INR между постоперативния ден първи и пет и съответно намаляване на броя на тромбоцитите и фибриногена (29-32). Смята се, че това се дължи на намалена синтетична функция на остатъчния черен дроб, както и на хемодилуция и консумация на фактори на съсирването. Следоперативната коагулопатия достига своя връх 2-5 дни след операцията.

Удължаването на PT/INR често се самоограничава и обикновено преминава без необходимост от преливане на прясно замразена плазма (FFP) при нециротични лекарства. Профилактично приложение на прясно замразена плазма за избягване на следоперативно кървене е съобщено от няколко центъра. Мартин и сътр. от мемориалния център на Sloan Kettering докладва своя опит с профилактични трансфузии на FFP за протромбиново време> 16 секунди при пациенти, подложени на голяма чернодробна резекция за колоректални метастази в черния дроб. В това проучване на 260 пациенти 83 пациенти (32%) са получили FFP. Един пациент (0,4%) се нуждае от повторна операция за следоперативно кървене. Няма сериозни усложнения, свързани с трансфузия (33). Въпреки че честотата на следоперативно кървене е изключително ниска в това проучване, не е ясно дали това се дължи на агресивната профилактична употреба на FFP или по-добра хирургична техника. Други центрове съобщават за профилактично използване на FFP за INR над 2.0. Понастоящем няма консенсус относно критериите за профилактично преливане на FFP след чернодробна резекция. Циротиците са изложени на повишен риск от кървене след резекция. Комбинация от трансфузии на FFP, витамин К, октреотид и човешки r FVIIa може да се използва за коригиране на коагулопатията и предотвратяване на кървене.

Управление на болката

Епидуралната анестезия е ефективна опция за управление на болката и допълнение към интравенозните опиоиди за големи коремни операции. Той помага за намаляване на белодробните усложнения, продължителността на илеуса и осигурява по-добър контрол на болката, отколкото само опиоидите (36,37). Рисковете, свързани с поставянето на епидурален катетър, включват епидурален хематом, епидурален абсцес и увреждане на гръбначния мозък. Тези рискове са повишени след хепатектомия поради промени в профила на коагулация. Следоперативната коагулопатия е в своя пик 2-5 дни след операцията. Тази времева рамка съвпада с препоръчаното време за отстраняване за епидурални катетри и може да наложи преливане на прясно замразена плазма и/или тромбоцити (32,38-40). Поради тези рискове е изследвана ролята на еднодозовите епидурални снимки. Ko et al. съобщава, че комбинацията от единична интратекална инжекция на морфин в комбинация с следоперативна аналгезия, контролирана от пациент (PCA), води до подобрен контрол на болката в ранния следоперативен период, отколкото PCA самостоятелно (41). Използването на епидурален катетър при чернодробна резекция също е свързано с по-голямо изискване за трансфузия (вж. Page и Kooby, този брой).

Има и други лекарства, които могат да бъдат полезни като допълнение към прилагането на опиоиди. Интравенозният ацетаминофен наскоро се предлага в САЩ. Препоръчителната максимална доза е 2 g/ден при пациенти с чернодробно увреждане (35). Употребата на НСПВС обикновено не се препоръчва след хепатектомия, при пациенти с цироза или при пациенти с бъбречна недостатъчност поради рисковете от кървене и хепатореналния синдром (35,42). Други неопиоидни аналгетици като нефопам се използват широко в европейските страни, но понастоящем не са одобрени от FDA (Food and Drug Administration) за рутинна употреба в САЩ.

Използването на локални анестетични инфузии чрез системата On-Q Pain Buster, поставена в мускулно-фасциалния слой на подребрената рана в комбинация с PCA, намалява общата консумация на морфин и подобрява болката в покой и след спирометрия в сравнение с PCA само при пациенти, претърпели отворена чернодробна резекция (43). Препоръчва се инфузия на не повече от 0,25% ропивакаин или продължителност на инфузията по-малко от 2 дни поради повишените плазмени нива след хепатектомия. Съществуват също така случаи на употреба на паравертебрална инфузия на местна упойка с PCA. Необходими са обаче сравнителни проучвания преди рутинната употреба на тази техника (44).

Има много опции за контрол на болката след хепатектомия. Препоръчва се мултимодален подход, специално избран за отделен пациент, който може да се състои от интравенозни опиоиди, неопиоидни инжекции, непрекъсната или еднократна епидурална анестезия и локални анестетични инфузии с преход към перорални опиоиди, както се толерира.

Следоперативна инфекция

Инфекцията след чернодробна резекция е основен фактор за следоперативната заболеваемост и смъртност и може да бъде предсказваща за дългосрочни резултати (45). Рисковите фактори, предсказващи появата на следоперативни инфекциозни усложнения, са затлъстяването, предоперативният дренаж на жлъчката, степента на чернодробна резекция, оперативната загуба на кръв, съпътстващите състояния и следоперативния изтичане на жлъчка (46-49). По-краткото оперативно време и щателната хирургична техника за намаляване на оперативната загуба на кръв и следоперативно изтичане на жлъчка могат да помогнат за намаляване на честотата на инфекциозно и неинфекциозно усложнение след чернодробна резекция. Стандартните мерки за намаляване на честотата на следоперативни инфекциозни усложнения като ранна мобилизация, правилна грижа и отстраняване на централни венозни катетри и агресивна белодробна тоалетна трябва да бъдат рутина в следоперативния период. Ранното разпознаване на следоперативна инфекция, бързото въвеждане на широкоспектърни антибиотици и агресивният контрол на източника са от първостепенно значение. Неотдавнашно проучване на Garwood et al установи, че забавянето на антибиотичната терапия е свързано с повишена инфекциозна смъртност (49).

Тромбопрофилактика

Разпространението на следоперативната венозна тромбоемболия (VTE), включително дълбока венозна тромбоза (DVT) и белодробна емболия (PE), при пациенти с обща хирургия е 15-40% и е свързано със значителна заболеваемост, смъртност и увеличена продължителност на болничния престой (54 ). За предотвратяване на ВТЕ се използват устройства за ранно мобилизиране, устройства за прекъсване на пневматичната компресия и фармакологични агенти. Докато фармакологичната тромбопрофилактика е широко приета за повечето общи хирургични процедури, страхът от кървене след голяма хепатектомия ограничава употребата му (55). Напротив, сега е очевидно, че пациентите с частична хепатектомия всъщност са хиперкоагулируеми. Тази хиперкоагулация е резултат от много фактори, включително травма на тъканите, намален синтез на фактори, участващи в съсирващата каскада от остатъчния черен дроб, загуба на кръв, хемодилуция, повишен отговор на острата фаза, злокачествена диагноза, предшестваща химиотерапия, увеличена възраст, дълги времена на анестезия и ограничена постоперативна мобилност (26,54,55).

Заключение

Следоперативното лечение след чернодробна резекция е предизвикателство. Комплексните резекции се извършват все по-често при високорискови и по-възрастни пациенти. Добре разработеният, персонализиран подход на управление, базиран на цялостното състояние на пациента, чернодробната функция и хранителния статус, е жизненоважен за намаляване на следоперативните усложнения и за постигане на оптимални резултати.