1 Катедра по хирургия P, Университетска болница в Орхус, Tage-Hansen Gade, 8000 Орхус, Дания

неврогенна

2 Катедра по неврохирургия, Университетска болница в Орхус, 8000 Орхус, Дания

3 Неврогастроентерологично отделение, Катедра по хепатология и гастроентерология, Университетска болница в Орхус, 8000 Орхус, Дания

Резюме

1. Въведение

Неврогенната дисфункция на червата (NBD) може да се определи като загуба на нормална функция на червата поради увреждане на нервите, неврологично заболяване или вродени дефекти на нервната система [1]. Симптомите включват комбинации от фекална инконтиненция (FI), запек, коремна болка и подуване на корема [2]. NBD се наблюдава при няколко неврологични нарушения, включително увреждане на гръбначния мозък, множествена склероза, инсулт, болест на Паркинсон и миеломенингоцеле. Добре документирано е, че NBD има сериозно въздействие върху качеството на живот и от много пациенти се счита за по-голям проблем от загубата на подвижност [2].

Симптомите на NBD варират до голяма степен при отделните индивиди и не зависят само от основния неврологичен дефект, но и от други фактори като обездвижване, време след поражение, n и съпътстващи лекарства (напр. Спазмолитици, антибиотици и аналгетици). Церебралните инсулти могат да нарушат супраспиналния контрол на дефекацията, което води както до запек, така и до FI [3–5]. Увреждането на гръбначния мозък (SCI), множествената склероза и миеломенингоцеле засягат колоректалната подвижност, аноректалното усещане и доброволната функция на аналния сфинктер [2, 6, 7]. Това също води до запек и фекална инконтиненция. Болестта на Паркинсон се характеризира с набраздена мускулна дистония, която засяга и набраздения външен анален сфинктер [8–10]. Това води до симптоми на непълна дефекация [11]. Освен това изчерпването на клетките, произвеждащи допамин, в стената на дебелото черво води до удължено време за преминаване на дебелото черво [12, 13]. Като се има предвид много променливата патофизиология на NBD и честото използване на медикаменти, засягащи функцията на червата, данните, публикувани за една група пациенти, не са пряко приложими за пациенти с NBD от други заболявания и може би дори за други пациенти със същото заболяване.

През последните десетилетия бяха въведени редица лечебни методи за управление на НБД. Тази статия ще се фокусира върху различни методи за нервна стимулация. Първо инвазивните процедури са описани хронологично. Второ, представени са неинвазивни процедури. Систематично търсене на литература беше направено в Pubmed, Embase, Scopus и Cochrane Library, използвайки термините, неврогенна дисфункция на червата, фекална инконтиненция, запек, увреждане на гръбначния мозък, множествена склероза, болест на Паркинсон, инсулт, миеломенингоцеле, стимулация на сакралния преден корен, стимулация на сакралния нерв, стимулация на задния тибиален нерв, стимулация на гръбния генитален нерв, биологична обратна връзка, магнитна стимулация, пренасочване на сакралния нерв, Кожа-ЦНС-пикочен мехур и изкуствен соматично-ЦНС-автономен рефлексен път. Включени бяха само документи на английски език.

2. Сакралният преден стимулатор на корен (ТОРС)

Клиничната индикация за ТОРС е свързана изключително с функцията на пикочния мехур, където ефектът е добре документиран [23-25]. Благоприятните ефекти върху дефекацията и запека са описани по-малко систематично. Идентифицирахме четиринадесет статии, предоставящи информация за функцията на червата след ТОРС (Таблица 1). Много пациенти използват ТОРС за стимулирана дефекация самостоятелно или в комбинация с лаксативи. По този начин, ТОРС може да облекчи запека, тъй като повечето пациенти, лекувани дефекация ежедневно или през ден. Две проучвания показват значително намалено време, използвано за дефекация след ТОРС. Furlan et al. сравнява SARS с Malone antegrade continence клизма (MACE) и стома. Процедурата MACE дава най-добрия дългосрочен резултат по отношение на функцията на червата, качеството на живот и степента на усложнения [26]. Освен това необратимостта на сакралната деафферентация може да ограничи бъдещите възможности за лечение. Опитани са селективни предни и задни стимулации на корените без сакрална деафферентация, за да се избегне това [27].

3. Стимулиране на сакрален нерв

Стимулацията на сакралния нерв (Interstim, Medtronic, MV, USA) е въведена за идиопатична FI през 1995 г. и впоследствие индикациите се разпространяват, за да включват FI с друга етиология [28]. За SNS електрод се поставя през сакрален отвор между S2 и S4 (за предпочитане S3). Процедурата се състои от два етапа: триседмичен тест за оценка на подкожния нерв и имплантиране на постоянния стимулатор [29]. Обикновено се изисква 50% подобрение на FI резултата по време на тестовия период преди имплантирането на постоянния стимулатор. Постоянният импулсен генератор е поставен в глутеалния джоб, където е достъпен за радиопрограмиране и подмяна. Параметрите на стимулация са възприети от опита с лечение на пикочни симптоми (пулс с от 210 μs, честота от 15 Hz и амплитудата, зададена индивидуално, обикновено в диапазона между 0,1 V и 10 V).

4. Пренасочване на нервите

Пренасочването на нервите беше предложено още през 1907 г. [35]. Първоначално е разработен единствено за лечение на дисфункция на пикочния мехур, а през първите десетилетия всички изследвания се извършват върху животински модели [36, 37]. От 1967 г. следват резултати от процедури при пациенти, но всички те са без определен клиничен ефект [37–39]. Всички тези исторически доклади използват нерви, рострални на лезията на гръбначния мозък. Тъй като възможната продължителност на жизненоважна анастомоза е много ограничена, процедурите бяха ограничени до пациенти с ниски лезии на гръбначния мозък. Освен това, използването на анастомоза над нивото на лезия крие риск от допълнителни неврологични дефицити [40].

Следователно, пренасочването на нервите под лезията би било привлекателно и една такава процедура е получила широко приложение сред пациенти с увреждане на гръбначния мозък и миеломенингоцеле, особено в Китай [41, 42]. Тази така наречена „процедура на Сяо“ се извършва чрез интрадурален подход чрез L4 до S3 хемиламинектомия. Установява се едностранна нервна анастомоза между предни (двигателни) нишки от проксимална L5 до S2 или S3 дистална обвивка на корена на дисталния нерв. Това позволява възстановяване на нервните влакна, създавайки нова рефлекторна дъга чрез L5 аферентни влакна през гръбначния мозък до L5 еферентни влакна и по-нататък през анастомозата до зоната на инервация S2 или S3 [41]. Активирането се извършва чрез ипсилатерална електрическа или механична стимулация на L5 дерматома. Съобщава се, че кожната стимулация може да предизвика спонтанно изпразване на пикочния мехур. Съвместната инервация на пикочния мехур и дисталния колоректум от сакралните сегменти S2-S4 може да формира основата за допълнителен ефект върху функцията на червата. Множествените стимули всеки ден могат да улеснят колоректалната моторика и изпразването.

Всички доклади за процедурата са се фокусирали основно върху уродинамичните параметри [41, 43–45]. Нито едно проучване при хора не е имало обективни крайни точки за функцията на червата. Една публикация при пациенти с гръбначен мозък споменава, че всички пациенти, които са възстановили контрола на пикочния мехур, също са си възвърнали контрола върху червата [41]. Друг доклад при двама пациенти показва подобрение на функцията на пикочния мехур и при двамата пациенти и неуточнено подобряване на функцията на червата при един пациент [43]. И накрая, трето проучване описва подобрена континенция за изпражненията и по-малка нужда от лаксативи [45]. Единствените изложени усложнения са парезата на дорзалната флексия при пациенти с миеломенингоцеле (с предоперативна запазена употреба на L4 и/или L5), интермитентно цереброспинално изтичане и болки в главата [41, 44, 45].

Документацията за лечение с този метод е ограничена по отношение на функцията на пикочния мехур и много оскъдна за функцията на червата. Това доведе до общата препоръка тази процедура да бъде запазена в изследователски протоколи преди широко разпространено клинично приложение [45, 46].

5. Неинвазивни модалности

Те включват периферна електрическа стимулация и магнитна стимулация. Предимствата на методите, използващи външна стимулация, са, че не се изисква операция и стимулацията може да се приложи като амбулаторна процедура или като домашна стимулация. Методите са безопасни, без известни усложнения или странични ефекти, освен възможна алергия към гипсови електроди. Освен това това са обратими техники, които пациентите могат да намерят за привлекателни в светлината на потенциалното бъдещо лечение с неврорегенерация или трансплантация на нерв.

6. Стимулация на задния тибиален нерв

7. Стимулация на дорзален генитален нерв

Стимулацията на гръбния генитален нерв (DGN) също е изследвана като метод срещу NBD, базиран на опит от урологията. Пудендалният нерв е смесен сензорно-двигателен нерв, произхождащ от S2 до S4. Гръбният генитален клон носи аферентни влакна и е лесно достъпен периферно. Ефектът върху аноректалната подвижност е изследван в пилотни проучвания сред пациенти с пълна супраконална SCI, но резултатите са противоречиви. В едно проучване ректалното съответствие се увеличава, но в другото намалява по време на остра стимулация [55, 56]. Няма публикувани проучвания за клиничните ефекти на DGN при пациенти с NBD. Три проучвания обаче показват, че DGN стимулацията може да намали фекалната инконтиненция при пациенти с пудендална невропатия и идиопатична FI [57–59]. Стимулацията се извършва с помощта на ръчен стимулатор, захранван от батерии (Itouch Plus, TensCare, Epsom, Великобритания). Монофазни квадратни импулси с постоянен ток с продължителност на импулса 200 μs с честота на импулса 20 Hz. Един електрод (размери: 20 × 10 mm, Neuroline 700, Ambu, Ballerup, Дания) се поставя върху клитора като катод, а втори електрод (диаметър: 32 mm, PALS Platinium, Axelgaard, Lystrup, Дания) се поставя 2 -3 см странично от дясната срамна устна.

8. Магнитна стимулация

Остава да се проучи дали магнитната стимулация също може да лекува фекална инконтиненция при пациенти с неврологични разстройства. Рандомизирано проучване сравнява магнитната стимулация и фалшивата стимулация при здрави способни субекти [67]. Появата на контракции под високо налягане и контракции, разпространявани под високо налягане, провокирани от вливането на Bisacodyl, значително се забави по време на стимулация. Съответно, възприемането на спешността обикновено е по-ниско при стимулация след вливане на Bisacodyl. След приложението на Бисакодил, катетър е бил изхвърлен значително по-бавно по време на стимулация, отколкото при фалшива стимулация.

9. Дискусия

Неврогенната дисфункция на червата е основен проблем за голям брой пациенти по целия свят. Ограничава участието в социални дейности и има значителен отрицателен ефект върху качеството на живот. Повечето пациенти реагират на стандартно лечение с диетични съвети, перорални лаксативи, дигитална ректална стимулация, супозитории или мини клизма. Други се възползват от използването на трансанално напояване на дебелото черво [68]. За някои от тези, които не се повлияват от консервативно лечение, е възможна антеградната клизма на Малоун чрез апендикостомия, докато други са по-добре лекувани с колостома [69, 70].

Въпреки че са налични няколко начина на лечение, много пациенти с неврологични разстройства продължават да имат тежки симптоми. Следователно, новите лечения трябва да бъдат изследвани, разработени и оценени. Както е показано в настоящата статия, стимулирането на нервните пътища, засягащи функцията на червата, е било обект на голям брой изследвания. За съжаление повечето публикации са пилотни проучвания с малко пациенти. Други бяха със задна дата и проследяването често беше много кратко. В повечето проучвания не е извършена фиктивна стимулация и плацебо ефектите може да са били важни. Пикочният мехур и дисталната част на червата имат обща инервация от сакралния гръбначен мозък. Следователно, методите, прилагани за неврогенна дисфункция на пикочния мехур, засягат и колоректалната функция. Няколко публикации са се фокусирали основно върху функцията на пикочния мехур, поради което функцията на червата е по-малко систематично описана, а крайните точки за оценка на функцията на червата са слабо дефинирани.

При стимулация на периферните нерви се прилага електрически импулс или магнитно поле към аферентния нервен път и чрез синаптично предаване модулира други нервни пътища, инервиращи червата. Стимулационните протоколи извършват планиран брой сесии и тъй като пациентите обикновено не се дефекират по време на кратките периоди на стимулация, лечението се основава на предположението за ефект, който продължава след стимулация. Дали е възможна такава дълготрайна модулация на нервните пътища и функцията на червата, не е напълно установено. Сравнението на транскутанната стимулация с повърхностни електроди и перкутанната стимулация с иглени електроди също остава да бъде проучено при неврогенни пациенти.

Ако пренасочването на нервите е възможно за лечение на симптоми на NBD, то очаква изясняване. Настоящата липса на научни доказателства за пренасочване на нервите по отношение на функцията на червата ограничава използването на тази модалност до изследователски протоколи.

10. Заключение

Невростимулацията представлява начини за възстановяване на неврогенния контрол и по този начин облекчаване на симптомите на NBD. Въпреки че няколко проучвания показват доказателство за концепцията на тези лечения, липсват по-големи рандомизирани проучвания и трябва да се оценят дългосрочните ефекти. Такива изследвания са задължителни, за да се дефинират индикациите за всяка от техниките и да се изясни точното място за всяка модалност в алгоритъма за лечение. За оптимизиране на процедурите трябва да се сравняват различни параметри на стимулация, а за методи, базирани на периодично стимулиране, трябва да се определят честотата и продължителността на лечебните сесии. Понастоящем пациентите и клиницистите нямат необходимата информация, за да изберат нервна стимулация срещу NBD и със сигурност да не избират между различни методи. По мнение на авторите, невростимулацията за NBD трябва да бъде ограничена до научни протоколи, докато се предоставят допълнителни доказателства за ефекти от рандомизирани проучвания. Такива опити вероятно трябва да се извършват в международни многоцентрови проучвания.

Препратки