С. Баласубраманян
Kanchi Kamakoti CHILDS Trust Hospital Ченай 600 034, Индия moc.yfis@35depsbs, moc.liamg@depsbs
Нараства глобалният интерес към ролята на витамин D за здравето и болестите. Всъщност се появяват все повече научни доказателства, свързващи витамин D с различни хронични заболявания при деца и възрастни. Предотвратяването на дефицит на витамин D и постигането на адекватен прием на витамин D и калций през цялото детство може да намали риска от остеопороза, както и други процеси на продължително латентно заболяване, които са свързани със състояния на дефицит на витамин D при възрастни 1 - 4. Въпреки политиките за обогатяване на храните в много страни и препоръките за добавяне на витамин D към рисковите групи, дефицитът на витамин D и детският рахит остават основни предизвикателства за общественото здраве в много развити и развиващи се страни. Има доказателства, че настоящите препоръки за добавки, особено за бременни и кърмещи жени, са недостатъчни, за да се осигури достатъчност на витамин D в тези групи.
Известно е, че рахитът, дължащ се на недостиг на витамин D, е състояние, което може да се предотврати с адекватен хранителен прием на витамин D 5. Рахитът е пример за екстремен дефицит на витамин D, с пикова честота между 3 и 18 месечна възраст. Състояние на дефицит настъпва месеци преди рахитът да е очевиден при физически преглед, а състоянието на дефицит може да се прояви и с хипокалциемични припадъци 6, отказ от растежа, летаргия, раздразнителност и предразположение към респираторни инфекции по време на ранна детска възраст 7. Описани са два вида дефицит на витамин D при деца 8. Първата беше симптоматична хипокалциемия (включително припадъци), настъпила по време на периоди на бърз растеж, с повишени метаболитни нужди, много преди да се появят някакви физически находки или радиологични доказателства за дефицит на витамин D. Второто клинично представяне беше това на по-хронично заболяване, с рахит и/или намалена костна минерализация и или нормокалциемия, или асимптоматична хипокалциемия.
В исторически план основният източник на витамин D е чрез синтеза в кожата от холестерол след излагане на UV-B светлина. Излагането на цялото тяло през летните месеци за 10 до 15 минути при възрастен с по-лека пигментация ще генерира между 10000 и 20000 IU витамин D3 в рамките на 24 часа; лица с по-тъмна пигментация се нуждаят от 5 до 10 пъти по-голяма експозиция, за да генерират подобни количества витамин D3 9, 10 .
Количеството излагане на ултравиолетови лъчи за синтеза на витамин D зависи от много фактори, различни от времето, прекарано на открито. Тези фактори включват количеството на пигментацията на кожата, телесната маса, степента на географска ширина, сезона, количеството облачна покривка, степента на замърсяване на въздуха, количеството изложена кожа и степента на UV защита, включително облекло и слънцезащитни продукти 11 - 13 .
Множеството фактори, които оказват влияние върху синтеза на витамин D от кожата 14, най-важният от които е степента на пигментация на кожата, затрудняват определянето на адекватното излагане на слънчева светлина за дадено бебе или дете 15, 16. Все още се обсъжда доколко слънчевото излагане на ултравиолетови лъчи е подходящо за балансиране между рисковете от дефицит на витамин D и рак на кожата. Това породи аргумента, че избягването на слънце, с цел превенция на рака на кожата, може да компрометира достатъчността на витамин D. Сред дерматолозите се води активна дискусия за рисковете и потенциалните ползи от излагането на слънце и/или пероралното добавяне на витамин D · обаче по-голямата част би се съгласила с настоящите насоки на Американската академия по педиатрия за намаляване на излагането на слънчева светлина, които включват съветите, че бебетата под 6 месеца трябва да се пази от пряка слънчева светлина 17 .
Бременност, витамин D и плода
Преглед на Cochrane през 2002 г. 18 заключава, че има ограничени данни относно нуждите на майката от витамин D по време на бременност, въпреки факта, че концентрациите на витамин D при майките до голяма степен определят състоянието на витамин D на плода и новороденото бебе. При ограничен прием на витамин D и излагане на слънчева светлина може да възникне дефицит на майката, както е документирано в редица проучвания. Важно е да се отбележи, че жените с повишена пигментация на кожата или които имат малко излагане на кожата на слънчева светлина са изложени на по-голям риск от дефицит на витамин D и може да се нуждаят от допълнителни добавки с витамин D, особено по време на бременност и кърмене 19. Адекватният хранителен статус на витамин D по време на бременност е важен за развитието на скелета на плода, формирането на зъбния емайл и може би общия растеж и развитие на плода 20. Има някои доказателства, че състоянието на майката с витамин D има дългосрочни ефекти върху нейното бебе.
Тези данни предполагат, че са необходими дози над 1000 IU витамин D на ден, за да се постигнат концентрации на 25-OH-D> 50 nmol/l при бременни жени 21, 22. Значението на тези открития за тези, които се грижат за педиатричната популация е, че когато жена, която има дефицит на витамин D, ражда, нейното новородено също ще бъде дефицитно.
Друго проучване на вътрематочния ефект на състоянието на витамин D при майката разкрива значителна връзка между концентрациите на 25-OH-D в пъпната връв и обиколката на главата на 3 и 6 месеца след раждането, която продължава след корекция за объркващи фактори 23. Проучване в Обединеното кралство демонстрира, че по-високият статус на витамин D при майката по време на бременност е свързан с подобрено костно-минерално съдържание и костна маса при деца на 9-годишна възраст .
Недостиг на витамин D и кърмене
Бебетата, които са изключително кърмени, но не получават допълнително витамин D или адекватно излагане на слънчева светлина, са изложени на повишен риск от развитие на дефицит на витамин D и/или рахит 25, 26. Бебетата с по-тъмна пигментация са изложени на по-голям риск от дефицит на витамин D, което се обяснява с по-големия риск от дефицит при раждане 27 и намаленото съдържание на витамин D в млякото от жените, които самите имат дефицит.
Въпреки че концентрациите на витамин D могат да се увеличат в млякото на кърмещи жени, като се използват големи добавки с витамин D, такива проучвания с високи дози при кърмещи жени не са валидирани и доказани като безопасни при по-големи, по-представителни популации от жени в различни части на света. Понастоящем не могат да се правят препоръки за универсално допълване на кърмещи майки с високи дози витамин D. Поради това са необходими добавки, дадени на бебето.
В този брой Джейн и колеги от Ню Делхи 28 докладват своите значителни наблюдения върху разпространението на дефицит и недостатъчност на витамин D [серумен 25 хидроксивитамин D (25OHD) 29. Те съобщават за изключително високи цифри на недостиг на витамин D и недостатъчност при изследваните бебета, подобно на по-ранните доклади от други части на Индия. Интересен е и рентгенологичният рахит при тяхното проучване сред почти една трета от кърмачетата с нива на витамин D 30 .