1 Първо пропедевтично отделение по вътрешни болести, Медицинско училище, болница AHEPA, Университет Аристотел в Солун, 54636 Солун, Гърция

пациенти инсулт

Резюме

Инсултът е опустошително събитие, което носи потенциал за дългосрочно увреждане. Недохранването често се наблюдава при пациенти с инсулт и дисфагията допринася за риска от недохранване. Както по време на острата фаза на инсулт, така и при рехабилитация, специфични хранителни интервенции в контекста на мултидисциплинарен екип могат да подобрят възстановяването на неврокогнитивната функция. Ранното идентифициране и управление на недохранването с диетични модификации или специфични терапевтични стратегии, за да се осигури адекватен хранителен прием, трябва да се обърне повече внимание, тъй като лошият хранителен статус изглежда влошава мозъчното увреждане и допринася за неблагоприятния резултат. Основната цел на хранителната интервенция трябва да бъде предотвратяването или лечението на усложнения, произтичащи от енергийно-протеинов дефицит. Тази статия прави преглед на оценката и управлението на недохранването и използването на специализирана хранителна подкрепа при пациенти с инсулт. Акцентира се върху ентералното хранене през устата и през устата, както и върху стратегиите за отбиване от хранене в сонда.

1. Въведение

Инсултът е третата водеща причина за смъртност в развитите страни след ишемична болест на сърцето и рак [1]. През 2008 г. за САЩ е оценено разпространение на инсулт от 7 000 000 пациенти, като средно един пациент умира от инсулт на всеки 4 минути [1]. В европейските страни честотата на инсултите варира между 100 и 700 събития на 100 000 жители [2]. Честотата на инсулт се очаква да се увеличи през следващите 5–10 години с 12% при общото население и с 20% при субектите с ниски доходи [3]. Смъртността през първите 30 дни след инсулт и на 1 година е съответно 20 и 30%. По-голямата част (65–85%) от инсултите в западния свят са исхемични, докато хеморагичните инсулти, които са по-редки, са по-инвалидизиращи [4]. Между една трета и половината от пациентите с хеморагичен инсулт не оцеляват и само 10–20% от тях възвръщат функционалната си независимост [5].

Дори при оптимално овладяване, повече от 30% от оцелелите след инсулт ще имат тежки увреждания след инсулт, а 20% ще се нуждаят от институционална помощ на 3 месеца [1]. Дългосрочната инвалидност представлява най-честото усложнение след мозъчен инсулт, като 50% от пациентите страдат от хемипареза и 30% не могат да ходят без помощ, създавайки огромна социално-икономическа тежест [1, 2].

Недохранването често се наблюдава при пациенти с остър инсулт и по време на рехабилитационния период. Недохранването е свързано с лош резултат при тези пациенти [6, 7]. Преглеждаме разпространението, последиците и управлението на недохранването при пациенти с инсулт.

2. Определение за недохранване

Терминът „недохранване” представлява важно предотвратимо усложнение на острия инсулт и се използва за описание на голям брой хранителни аномалии. Характеризира се с дългогодишен отрицателен дисбаланс както в приема на енергия, така и в протеините, като метаболитните изисквания надвишават хранителния прием [8, 9], което води до променен телесен състав и нарушена биологична функция [10].

3. Разпространение на недохранването

Разпространението на недохранването след инсулт варира в широки граници сред публикуваните доклади [11]. Смята се, че около пета от пациентите с остър инсулт са недохранени при постъпване [11]. В малко проучване при гериатрични пациенти с тежък инсулт 56,3% са били недохранени в даден момент по време на болничен престой> 3 седмици [8]. От друга страна, при пациенти с инсулт, пребиваващи в лазарет, разпространението на недохранването е 61% [12]. В скорошен систематичен преглед на 18 проучвания честотата на недохранване варира от 6,1 до 62% [9]. Разликите във времето за оценка, вида на инсулта (исхемичен срещу хеморагичен), съпътстващите медицински състояния и усложненията от инсулт може да са допринесли за тази голяма вариабилност [8, 9]. Съществен дял от вариацията обаче може да се отдаде и на хетерогенността на хранителните методи за оценка [8, 9]. Разпространението на недохранването се увеличава с увеличаване на продължителността на хоспитализацията и с намалено функционално подобрение по време на рехабилитация [8, 13]. В проучване на 104 пациенти с остър инсулт, протеиново-енергийното недохранване е присъствало при 16,3% при постъпване и този процент се е увеличил до 26,4% към ден 7 и до 35% на ден 14 при тези, които са останали в болница [8].

4. Рискови фактори за недохранване

При приемането наличието на хронични заболявания, полифармация, затруднения в храненето и функционални увреждания е свързано с повишен риск от недохранване, особено при пациенти в напреднала възраст [14]. Захарният диабет и анамнезата за инсулт повишават риска от недохранване при прием съответно с 58 и 71% [8, 12]. За разлика от това, местоположението или видът инсулт, парезата на доминиращата ръка, социално-икономическият статус и образованието не са свързани значително с недохранване [8, 12]. Интересното е, че дефицитът на микроелементи като витамини от група В, витамин D, антиоксидантни витамини (A, C и E) и цинк [2, 11] изглежда допринася за васкуларните промени в мозъка; освен това изглежда, че повишават риска от инсулт и когнитивно увреждане при възрастните хора (Таблица 1). Въпреки това, как тези фактори са причинно-свързани взаимно, остава слабо разбрано [11].

МикронутриентМеханизъм
Фолиева киселина
Кофактор в метаболизма на хомоцистеинХиперхомоцистеинемия (потенциално атерогенна)
Витамини от група В
(i) B6 и B12: кофактори в метаболизма на хомоцистеин(i) Хиперхомоцистеинемия (потенциално атерогенна)
(ii) Потенциално антиоксиданти(ii) Оксидативен стрес
Витамин D
(i) Контролира нивата на паратормона(i) Вторичен хиперпаратиреоидизъм:
(ii) Потиска поемането на холестерол от макрофагите и образуването на пяна - Инсулинова резистентност и дисфункция на В-клетките на панкреаса

Дисфагията е основен рисков фактор за недохранване при пациенти, страдащи от инсулт. Проспективно проучване на 49 пациенти с инсулт показа, че дисфагията и храненето с епруветка са силни предиктори за недохранване при постъпване в болница за рехабилитация [12, 15]. Недохранването може да се развие като последица от дисфагия, ако хранителният прием е значително намален по отношение на нуждите в течение на дни или седмици.

С изключение на дисфагия и неадекватен хранителен прием, повишените метаболитни нужди по време на възстановяване също увеличават риска от недохранване [11, 20]. Освен това, по-възрастната възраст, лошото семейство или медицински грижи, липсата на ранен стадий на рехабилитация, наличие на злокачествени заболявания и анамнеза за тежък алкохолизъм могат да допринесат за лош хранителен статус и дехидратация [8, 18]. Предварително недохранване може също да увеличи риска от влошаване на хранителния статус [15]. По-специално, почти 90% от пациентите с инсулт са на възраст над 65 години и последствията от острия инсулт могат да доведат до допълнителни хранителни проблеми [21].

5. Недохранването като рисков фактор за неблагоприятни резултати

Има достатъчно доказателства, че недохранването е свързано с лош резултат при пациенти с исхемичен и хеморагичен инсулт [6, 12, 22]. Протеиновото и енергийно недохранване (PEM) при прием влияе върху механизмите на исхемична мозъчна травма и влошава възстановяването [7]. PEM променя експресията на свързани с пластичност гени, които са свързани с механизмите за възстановяване след глобална исхемия [7]. PEM може също да индуцира промени в свързаните с хипокампалната пластичност протеини, което предполага, че PEM може да предизвика аномалии в структурата, функцията и пластичността на хипокампалните влакна [17]. След глобална исхемия в експериментални модели, PEM засилва експресията на trkB и GAP-43 протеин в хипокампуса, което показва както повишена реакция на стрес, така и свръхвъзбудимост в хипокампалната верига [17, 23].

Недохранените пациенти с инсулт изпитват по-интензивни стресови реакции, показват по-високи нива на язви под налягане и инфекции на пикочните пътища и дихателните пътища и имат по-голяма продължителност на хоспитализация и по-висока смъртност [20]. В скорошно голямо епидемиологично проучване при 21 884 пациенти, приети за инсулт, смъртността след 5 години проследяване е по-висока в групата с поднормено тегло [17]. Сред 2194 пациенти след мозъчен инсулт, проследени в проучването с фуражна или обикновена диета (FOOD), недохранените пациенти са по-склонни да развият пневмония, други инфекции и стомашно-чревно кървене. Недохранените пациенти също са имали по-високи нива на смъртност по време на среден период на проследяване от 196 дни [12].

Ниските серумни нива на протеин и албумин са маркери за недохранване и са свързани с нарушен функционален статус, лош резултат и по-висока смъртност [12]. Ролята им на маркер за недохранване обаче остава противоречива, тъй като инсултът като критично заболяване може да стимулира възпаление, което от своя страна увеличава енергийните разходи и насърчава мускулния катаболизъм, водещ до намалени нива на циркулиращите протеини. Поради това често не е ясно дали ниските нива на протеин при пациент с инсулт се дължат на недохранване или възпаление [10]. Въпреки това, при пациенти с остър инсулт, по-ниската концентрация на серумен албумин прогнозира смъртността по време на хоспитализация и необходимостта от институционална помощ [12]. При млади пациенти с исхемичен инсулт серумният преалбумин (транстиретин, ПА) също е независим предиктор за клиничния резултат [24].

Серумните нива на витамини А, Е и С често се намаляват при пациенти с остър инсулт при постъпване и допълнително намаляват по време на хоспитализация [2]. Тези намалени нива могат да отразяват наличието на недохранване или да представляват резултат от повишен оксидативен стрес по време на остър инсулт [25]. Ниските нива на тези витамини са свързани с по-големи мозъчни инфаркти, функционален спад и по-високи нива на смъртност [2].

Дехидратацията може също така да влоши исхемичния процес чрез увеличаване на нивото на хематокрит и вискозитета на кръвта и чрез намаляване на кръвното налягане. Дехидратацията увеличава риска от рецидив на инсулт, а пациентите с инсулт и високи нива на плазмена осмолалност при постъпване са имали по-лоша преживяемост след 3 месеца [15].

6. Оценка на хранителния статус

Получаването на подробна история на храненето, включително прием на храна и скорошна история на теглото, е друга важна част от хранителната оценка. Ако когнитивната функция ограничава способността на пациента да предостави точна история, специалистите по хранене трябва да потърсят тази информация от членовете на семейството [8].

7. Управление на недохранването

Както проучванията върху животни, така и върху хора показват, че протеиновият синтез се потиска и оксидативният стрес се изостря в мозъка след остър инсулт [2]. Изглежда, че хранителните грижи имат благоприятен ефект върху механизмите на пластичност, които са важни за възстановяване след мозъчна исхемия [17]. Хранителните интервенции могат също да повишат ефективността на рехабилитацията на инсулт чрез тяхното положително влияние върху физическото и психическото функциониране [27]. Поради загуба на мускулна и мастна маса при пациенти с инсулт, хранителните стратегии трябва да осигуряват специфични и адекватни хранителни добавки, за да се предотврати продължителна хоспитализация, лош функционален резултат и смърт [2].

Решението за начина на хранене на пациент с остър инсулт трябва да бъде взето скоро след постъпване в болница. Ако червата са функционални и няма други противопоказания, ентералното хранене е предпочитаният метод на хранене [8]. Функцията на преглъщане също трябва да бъде оценена, в идеалния случай от патолог на речевия език [8]. За тази цел повечето клиницисти използват набор от предмети, включително пудинг, тънки и уплътнени течности, меки хранителни продукти и предмети, които изискват дъвчене. Първоначалните обеми обикновено варират от 5 до 10 ml и при успешно поглъщане се прилагат по-големи болуси със сходни реологични характеристики. Изпълнението на пациента върху всеки материал трябва да бъде насоката за напредване към по-големи обеми. Този наблюдателен аспект на клиничната оценка на преглъщането не трябва да се подценява, тъй като селективната поносимост към меките храни и тънките течности е предсказваща за необходимостта от поставяне на сонда за хранене [28]. При пациенти с дисфагия продължителността на хранителната подкрепа зависи от тежестта на дисфагия (Таблица 2).

След като е поставена епруветка, лекарите трябва да вземат внимателни решения, свързани с мониторинга на доставянето и адекватността на хранителното съдържание, като същевременно наблюдават за евентуални усложнения, свързани с епруветката [36]. По време на рехабилитацията храненето със сонда увеличава риска от усложнения, но това увеличение е свързано главно с тежестта на основния инсулт, а не с използването на сонда като такова [44]. Свързаните с тръбите нежелани събития включват аспирация, механично запушване на сондата, взаимодействия между лекарства и хранителни вещества и стомашна непоносимост поради замърсяване с формула [32]. Храненето с тръби също може да повлияе неблагоприятно на качеството на живот поради медицински усложнения, непоносимост и използването на ограничители, за да се избегне отстраняването на захранващата тръба. Честотата и тежестта на свързаните с сонда усложнения могат да бъдат намалени чрез избор на подходяща ентерална формула, скрининг на клиничното състояние и хранителните нужди и внимателно проследяване на процеса на хранене [36].

Много пациенти с инсулт се нуждаят от ентерално хранене в продължение на няколко години или през целия си живот. Полимерните формули често се използват при пациенти с дългосрочно хранене с тръба и обикновено се понасят добре [20]. Тези формули се състоят от непокътнати протеини, сложни въглехидрати, дълговерижни мазнини и някои средноверижни триглицериди (MCT). Подходяща е полимерна ентерална формула с високо съдържание на протеин, която осигурява 1–1,5 kcal/ml [8]. Модулни продукти (напр. Протеинов прах, глюкозни полимери или MCT масла) също могат да се добавят към полимерни формули, за да се увеличи или енергийната плътност, или съдържанието на протеин в тази специфична формула [36]. В допълнение, някои формули съдържат допълнителни фибри, които оказват благоприятен ефект върху микробиотата. Когато се използва формула с високо съдържание на фибри, е необходим достатъчен прием на течности, за да се предотврати запек [36]. Трябва да се спомене, че трябва да се избягва смесването на лекарства с формули и епруветката да се промива с 30 ml вода преди и след даването на лекарството [20, 36]. Тези предпазни мерки са необходими, за да се предотврати запушването на сондата за хранене и да се избегнат взаимодействия между лекарства и хранителни вещества, които могат да повлияят на стабилността на лекарството или хранителните вещества, абсорбцията и бионаличността, което води до намалена ефикасност на лекарството, повишен риск от лекарствена токсичност и нарушена функция на стомашно-чревния тракт [32 ].

За някои пациенти преходът от соево към перорално хранене може да бъде предизвикателен както физически, така и психически [36]. Да се ​​научиш да ядеш отново, след като дълго време не получаваш орален прием, може да бъде уморително и тревожно. Някои пациенти могат да бъдат прекалено агресивни, когато се връщат към орална диета и да имат неуспехи, които ги обезкуражават да правят повече опити. Отбиването изисква мултидисциплинарна стратегия, включваща лекар, медицинска сестра, патолог на речевия език и диетолог. Процесът на отбиване, целите и планът за действие трябва да бъдат обсъдени задълбочено с пациента и членовете на семейството му [8, 28].

8. Заключения

Недохранването често се наблюдава при пациенти с инсулт и е рисков фактор за неблагоприятни резултати. Ранното признаване на недохранването е от решаващо значение, но е затруднено от липсата на валидни маркери за недохранване. Освен това, въпреки значителните разходи, посветени на подобряване на хранителния статус, не е ясно дали това подобрение ще доведе до по-добри резултати. Необходими са повече проучвания за идентифициране на пациентите с инсулт, които ще се възползват повече от хранителните интервенции и за изясняване на оптималното време и метод на хранителна добавка.

Препратки

Популярен
Те четат сега