Резюме

Затлъстяването е рисков фактор за развитието на миома на матката и дисфункционално маточно кървене, което може да изисква хистеректомия. Вагиналната хистектомия за увеличени матки поради миома може да бъде трудна и предизвикателна, докато коремната хистеректомия увеличава риска от инфекция и кървене. Това проспективно проучване е проведено за сравняване на оперативния резултат от лапароскопска супрацервикална хистеректомия при жени с висок индекс на телесна маса (ИТМ) с увеличени или нормални размери на матката. Пациентите бяха разделени на четири групи според индекса на телесна маса и теглото на матката. Група 1 включва пациенти с BMI ≥ 25 kg/m 2 и тегло на матката ≥280 g, група 2 включва пациенти с BMI ≥ 25 kg/m 2 и тегло на матката 2 и тегло на матката ≥280 g) и група 4 (BMI ≤ 25 kg/m 2 и тегло на матката ≤280 g) не бяха включени в крайния анализ. Няма преход към лапаротомия, интраоперационни усложнения или разлика в средната продължителност на болничния престой и в двете групи. Въпреки това, времето за операция и загубата на кръв в група 1 е повече в сравнение с група 2. Лапароскопската супрацервикална хистеректомия е осъществима и може безопасно да се извърши, независимо от ИТМ или теглото на матката.

Заден план

Въпреки въвеждането на различни алтернативни терапии за менорагия, хистеректомията все още остава една от най-често извършваните процедури в световен мащаб [1]. Вагиналната хистеректомия трябва да бъде предпочитаният избор, но когато това е невъзможно или възможно, лапароскопската хистеректомия е следващата предпочитана процедура, тъй като това е свързано с по-малко следоперативна болка и бързо възстановяване. Увеличените матки, дължащи се на миома, създават трудности при избора на маршрута на хистеректомия; въпреки че е възможна вагинална хистектомия, тя може да бъде технически трудна и предизвикателна. Лапароскопската хистеректомия, от друга страна, се счита за опасна в повечето от тези случаи поради липса на опит. Следователно, повечето хистеректомии за уголемени матки все още се извършват коремно и често с разрез по средната линия с всички свързани с това усложнения [2].

Затлъстяването е все по-голям проблем и е рисков фактор за развитието на миома на матката и дисфункционално маточно кървене, което може да наложи хистеректомия [3]. Затлъстяването увеличава риска от кървене и инфекция след коремна, както и вагинална хистеректомия [4]. Лапароскопските надцервикални хистеректомии (LSH) набират популярност поради тяхната безопасност и по-бързо следоперативно възстановяване [5, 6]. За да се намалят усложненията на коремните хистеректомии, LSH може да бъде алтернатива за големи матки при жени с висок индекс на телесна маса (ИТМ). Тъй като има много ограничена литература по този конкретен въпрос, ние проведохме това проспективно наблюдателно проучване, за да анализираме оперативния резултат от LSH, извършен при жени с висок индекс на телесна маса с увеличени и нормални матки.

материали и методи

Това проспективно сравнително проучване е проведено в отдел за усъвършенствана лапароскопска хирургия на университетската болница Whipps Cross London от юни 2007 г. до юни 2011 г. Това е проведено като непрекъснат проспективен одит на клиничната практика след получаване на одобрение от болничната комисия за изследвания и развитие.

Индексът на телесна маса (ИТМ) се изчислява чрез измерване на теглото в килограми, разделено на ръст в метри на квадрат. ИТМ на пациента е класифициран като наднормено тегло (ИТМ 25–30 kg/m 2), затлъстяване (BMI 30–40 kg/m 2) или болестно затлъстяване (BMI> 40 kg/m 2), както е предложено от класификационната система на Световната здравна организация от затлъстяване. Теглото на матката се измерва в грамове и се разделя на две групи, тегло ≤ 280 g и ≥280 g. Пациентите бяха разделени на четири групи според техния ИТМ и теглото на матката. Група 1 включва пациенти с ИТМ ≥ 25 kg/m 2 и тегло на матката ≥280 g, група 2 включва пациенти с ИТМ ≥ 25 kg/m 2 и тегло на матката 2 и тегло на матката ≥280 g и група 4 включва пациенти с ИТМ ≤ 25 kg/m 2 и тегло на матката ≤280 g.

Предоперативната клинична оценка включва оценка на размера и подвижността на матката, ултрасонография на таза или ЯМР, ако е необходимо, и вземане на проби от ендометриума с или без хистероскопия, ако е клинично показано. Пациентите бяха напълно консултирани относно предложената процедура и наличните алтернативи, беше предоставена писмена информация и взето информирано съгласие. Пациентите са били включени в проучването, ако менорагията е била устойчива на медицинско лечение или е имала неуспешна терапия за аблация на ендометриума, анамнеза за най-малко три нормални цервикални цитонамазки и са били щастливи да имат скрининг на шийката на матката в бъдеще. Предишна операция на таза или ендометриоза не е противопоказание за LSH. Критериите за изключване са анамнеза за абнормни цервикални цитонамазки, ендометриална хиперплазия или карцином, подозрителна аднексална маса, пролапс на матката или пациенти, които не желаят да задържат шийката на матката. Не е определена горна граница на размера на матката като критерии за изключване. Всички процедури са извършени от един хирург.

Хирургична процедура

надцервикална

Пристанищни сайтове в модифицираната пет-портова техника на LSH за големи матки [7]. Възпроизведено с любезно разрешение от Springer Science + Business Media

Събиране на данни, изчисляване на мощността и статистически анализ

Данните бяха събрани в перспектива на стандартизирана проформа и въведени в компютъризирана база данни. Базата данни включваше демографски данни на пациентите, констатации от прегледа, оперативни показания, оперативно време, загуба на кръв, оперативни усложнения, тегло на матката и продължителност на болничния престой и подробности за хистологията на маточните проби. Оперативната загуба на кръв беше изчислена чрез измерване на обема на течността в смукателната система и изваждане на количеството напояване, използвано по време на процедурата. Времето за работа се изчислява от поставянето на иглата Veress до затварянето на кожата на последното място на порта.

Изследването се основава на двугрупово проучване за откриване на средни до големи ефекти, които биха били от клинично значение и се основава на факта, че тестът на Ман-Уитни ще бъде използван за изследване на значимостта на разликите. На тази основа, за среден до голям размер на ефекта, минимален размер на извадката най-малко н = 40 на група би имало най-малко 80% мощност за стандартно ниво на значимост (алфа = 0,05) при двустранен тест.

Непрекъснатите данни се отчитат като средно ± 1SD с 95% доверителни интервали и се сравняват с несдвоени Student's т-тест, докато непрекъснатите данни са докладвани като среден и интерквартилен диапазон и сравнени от Mann-Whitney U тест. Категоричните променливи бяха представени като проценти и 95% CI и сравнени с точния тест на Fisher. Отклонението на променливите от разпределението на Гаус е оценено чрез тест на Шапиро-Уилк. Стойност на вероятността от

Резултати

Таблица 1 показва демографските характеристики на пациентите и оперативните параметри. Имаше 44, 41, 14 и 12 пациенти в групи 1, 2, 3 и 4, съответно. Поради малкия брой пациенти в групи 3 и 4, те не бяха включени в крайния анализ.

Пациентите в групи 1 и 2 са сравними по отношение на възрастта, паритета, ИТМ, оперативните показания и извършената оперативна процедура. Средният ИТМ в групи 1 и 2 са съответно 33 и 34 kg/m 2; въпреки това, 18% (8/44) пациенти в група 1 и 17% (7/41) пациенти в група 2 са били със затлъстяване (ИТМ> 40 kg/m 2). Размерът на матката и теглото на маточните проби бяха значително по-големи (P

Дискусия

Въпреки нарастващото разпространение на затлъстяването със свързани менструални проблеми и доказани ползи от LSH, все още има ограничена литература по конкретната тема на LSH за жени със затлъстяване с големи матки. Въпреки че малко проучвания са насочени към LSH за големи матки [7, 9], докато други [13–15] са показали безопасността и осъществимостта на пълната лапароскопска и надцервикална хистеректомия за големи матки, нито едно не е обърнало специално внимание на LSH за големи матки при затлъстели жени.

Нарастващото разпространение на затлъстяването със свързаните с матката миома и менструални проблеми по света е такова, че практикуващият гинеколог би очаквал повече пациенти от тази група да посещават за хистеректомия [16]. Първоначално затлъстяването се счита за относително противопоказание за лапароскопска хирургия, но с подобрена технология и умения, настоящите данни сочат, че лапароскопската хистеректомия е осъществима и безопасна при затлъстели жени; обаче е свързано с относително по-оперативно време и риск от кървене [12, 17–19]. Въпреки че нашите данни са специално за лапароскопска супрацервикална хистеректомия, те са в съответствие с резултатите от гореспоменатите проучвания по отношение на оперативното време, загубата на кръв, степента на усложнения и продължителността на болничния престой и подчертава ограничената роля на ИТМ в хирургичния изход на LSH.

LSH набира популярност не само сред гинеколозите, но и сред пациентите. Традиционно гинеколозите са били обучавани за коремна или вагинална хистеректомия и изборът на път на хистеректомия зависи от размера и подвижността на матката, както и от предпочитанията и опита на хирурга. [2]. По наше мнение LSH може успешно да се извърши при затлъстели жени с уголемени матки чрез модифициране на оперативната техника. Предлагаме модифицирана техника с пет порта за LSH в увеличени матки, както е обяснено в „Материали и методи“. Именно нашето разположение на портовете ни позволи да отстраним задоволително големите матки. Въпреки голямата матка, тази оперативна техника осигурява добра експозиция на двете тазови странични стени, тъй като лапароскопът може да бъде поставен от лявата страна за ляво-странични педикули и също от дясната страна за дясно-страничните педикули.

Ограниченията на това проучване включват наблюдателен характер и относително малкия брой пациенти; той обаче има достатъчна мощност за откриване на среден до голям ефект от клинично значение. Вярваме, че това проучване е важен принос към много ограничената литература по въпроса за лапароскопската супрацервикална хистеректомия за жени с висок ИТМ и увеличени матки. Това проучване ще насърчи другите хирурзи да обмислят тази процедура при тази група жени, за да предотвратят усложненията, свързани с коремната хистеректомия. Въпреки това, повече гинеколози ще трябва да овладеят своите умения, за да оперират затлъстели жени с увеличена матка.

Заключения

Това проучване предполага, че лапароскопската супрацервикална хистеректомия е осъществима и може безопасно да се извърши при големи жени с големи матки, вместо традиционния подход на лапаротомия чрез разрез по средата. При тази група жени обаче може да се очаква относително по-продължително оперативно време и повече загуба на кръв. Необходими са по-големи проспективни проучвания, които да допълнят нашите резултати.

Препратки

Garry R (2009) Бъдещето на хистеректомията. БЖОГ 112: 133–139

Davies A, Hart R, Magos A, Hadad E, Moris R (2002) Хистеректомия: хирургичен път и усложнения. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 104: 148–151

Osler M, Daugbjerg S, Frederiksen BL, Ottesen B (2011) Телесна маса и риск от усложнения след хистеректомия по доброкачествени индикации. Hum Reprod 26: 1512–1518

Löfgren M, Poromaa IS, Stjerndahl JH et al (2004) Оперативни инфекции и антибиотична профилактика за хистеректомия в Швеция: проучване от Шведския национален регистър за гинекологична хирургия. Acta Obstet Gynecol Scand 83: 1202–1207

Esdaile BA, Chalian RA, Del Priore G et al (2006) Ролята на супрацервикалната хистеректомия при доброкачествено заболяване на матката. J Obstet Gynaecol 26: 52–58

Bojahr B, Raatz D, Schonleber G et al (2006) Периоперативна честота на усложнения при 1 706 пациенти след стандартизирана лапароскопска надцервикална хистеректомия. J Minim Invasive Gynecol 13: 183–189

Shahid A, Sankaran S, Odejinmi F (2011) Лапароскопска субтотална хистеректомия за големи матки, използваща модифицирана техника с пет порта. Arch Gynecol Obstet 283: 79–81

Erian J, El-Shawarby SA, Hassan M et al (2008) Лапароскопска субтотална хистеректомия с използване на плазмени кинетични и обиколни системи: алтернативен подход при хирургично лечение на жени с миома на матката. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 137: 84–87

Lyons TL, Adolph AJ, Winer WK (2004) Лапароскопска супрацервикална хистеректомия за голямата матка. J Am Assoc Gynecol Laparosc 11: 170–174

Bonilla DJ, Mains L, Whitaker R et al (2007) Тегло на матката като предиктор за заболеваемост след доброкачествена коремна и обща лапароскопска хистеректомия. J Reprod Med 52: 490–498

O'Hanlan KA, McCutcheon SP, McCutcheon JG (2011) Лапароскопска хистеректомия: въздействие на размера на матката. J Minim Invasive Gynecol 18: 85–91

Heinberg EM, Crawford BL 3rd, Weitzen SH et al (2004) Тотална лапароскопска хистеректомия при пациенти със затлъстяване спрямо затлъстяване. Obstet Gynecol 103: 674–680

Fiaccavento A, Landi S, Barbieri F et al (2007) Тотална лапароскопска хистеректомия в случаи на много големи матки: ретроспективно сравнително проучване. J Minim Invasive Gynecol 14: 559–563

Kondo W, Bourdel N, Marengo F et al (2011) Хирургически резултати от лапароскопска хистеректомия за увеличени матки. J Minim Invasive Gynecol 18: 310–313

Mueller A, Renner SP, Haeberle L et al (2009) Сравнение на общата лапароскопска хистеректомия (TLH) и подпомогнатата с лапароскопия супрацервикална хистеректомия (LASH) при жени с маточен лейомиом. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 144: 76–79

Osler M, Daugbjerg S, Frederiksen BL et al (2011) Телесна маса и риск от усложнения след хистеректомия по доброкачествени индикации. Hum Reprod 26: 1512–1518

O'Hanlan KA, Dibble SL, Fisher DT (2006) Обща лапароскопска хистеректомия за маточна патология: въздействие на индекса на телесна маса върху резултатите. Gynecol Oncol 103: 938–941

Mueller A, Thiel F, Lermann J et al (2010) Приложимост и безопасност на тоталната лапароскопска хистеректомия (TLH) с помощта на инструмента Hohl при жени със затлъстяване и затлъстяване. J Obstet Gynaecol Res 36: 159–164

Holub Z, Jabor A, Kliment L et al (2001) Лапароскопска хистеректомия при жени със затлъстяване: клинично проспективно проучване. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 98: 77–82

Конфликт на интереси

Авторите съобщават, че няма конфликт на интереси. Авторите са отговорни за съдържанието и писането на статията.

Информация за автора

Принадлежности

Болница „Свети Майкъл“ и Бристолски център за репродуктивна медицина, Бристол, Великобритания

Болница Свети Михаил, Университетски болници Бристол NHS Trust, Бристол, BS2 8EG, Великобритания

Университетска болница Whipps Cross NHS Trust, Лондон, E11 1NR, Великобритания

Можете също да търсите този автор в PubMed Google Scholar

Можете също да търсите този автор в PubMed Google Scholar