МАЙКЪЛ Т. ФРЕНСКИ
изследователска група по здравна икономика, Катедра по социология, Катедра по епидемиология и обществено здраве и Департамент по икономика, 5202 University Drive, сграда Merrick, стая 121F, P.O. Box 248162, Coral Gables, FL, САЩ, 331284-2030
EDWARD C. NORTON
b Департамент по здравен мениджмънт и политика и Департамент по икономика, 1415 Washington Heights, стая M3108 SPH II, Университет на Мичиган, Ан Арбър, Мичиган, САЩ, 48109-2029; Телефон: 734-615-5738; Факс: 734-764-4338; ude.hcimu@notronce
HAI FANG
c Департамент по здравни системи, управление и политика, Училище за обществено здраве в Колорадо, Университет в Колорадо, Денвър, 13001 E 17-то място, стая E3312, Campus Box B119, Aurora, CO 80045; Телефон: 303-724-4777; Факс: 303-724-4495; [email protected]
JOHANNA CATHERINE MACLEAN
d Департамент по икономика, Университет Корнел, 4-ти етаж Uris Hall, Ithaca, NY 14850, САЩ; Телефон: 1-786-385-3575; Факс: ude.llenroc@463mcj
РЕЗЮМЕ
Ако сте млади и пиете много, това ще развали здравето ви, ще забави ума ви, ще ви напълнее - с други думи, ще ви превърне във възрастен.
1. ВЪВЕДЕНИЕ
Броят на американците, класифицирани като наднормено тегло или затлъстяване, се е увеличил драстично през последните две десетилетия. Между 1988 г. и 2000 г. разпространението на наднорменото тегло сред американците се е увеличило с 40%, а затлъстяването се е увеличило със 110% (Flegal et al., 2002). Последните данни показват, че по-голямата част от възрастните американци вече имат наднормено тегло или затлъстяване (Flegal et al., 2002; Flegal et al., 2005). Въпреки че националното увеличение на теглото не е уникално за последните две десетилетия (Коста и Стекел [1995] използваха исторически данни, за да покажат, че теглото нараства непрекъснато през последния век), по-ранните увеличения обикновено подобряват здравето, тъй като средният национален индекс на телесна маса (ИТМ) е под медицински препоръчителни нива (Fogel, 1994). Неотдавнашното повишаване на теглото обаче повиши средното за страната над тези нива до точката, при която по-нататъшното повишаване като цяло намалява здравословното състояние (Cutler et al., 2003).
Затлъстяването и заседналият начин на живот са втората водеща причина за предотвратима смърт в САЩ и може да се превърне в водеща причина в близко бъдеще (McGinnis and Foege, 1993; Mokdad et al., 2004). Медицинските изследвания са установили връзки между затлъстяването и редица заболявания (Mokdad et al., 1999; Must et al., 1999). По-голямото разпространение на хронични заболявания сред хората с наднормено тегло и затлъстяване увеличава разходите за здравеопазване с приблизително 117 милиарда щатски долара през 2000 г. (Министерство на здравеопазването и хуманитарните услуги на САЩ, 2001 г.). Намаляването на разпространението на затлъстяването до по-малко от 15 процента до 2010 г. е национална здравна цел (Министерство на здравеопазването и социалните услуги на САЩ, 2001 г.). Независимо от това, нашите оценки от данните на Националното епидемиологично проучване на алкохола и свързаните с него състояния (NESARC) показват, че процентът на затлъстяване се е увеличил от 25% през 2002 г. на 29% през 2005 г.
Въпреки че много икономисти твърдят, че ролята на правителството за влияние върху телесното тегло трябва да бъде ограничена до регулиране на етикетите за хранене и предоставяне на информация за причините и последиците от наддаването на тегло, тази позиция зависи от липсата на външни ефекти. Неотдавнашната информация сочи, че големи външни ефекти всъщност се случват поради по-високи разходи за здравеопазване и застрахователни премии. Общите разходи за медицина, свързани с наднормено тегло и затлъстяване, през 1998 г. възлизат на над 78 милиарда щатски долара, или 9,1 процента от общите годишни медицински разходи, а половината от тези разходи са публично финансирани от Medicare и Medicaid (Finkelstein et al., 2003). Степента на затлъстяване е особено висока сред малцинствата и групите с ниски доходи (Flegal et al., 2002; Ogden et al., 2006), които може да са по-малко склонни да финансират медицински разходи, свързани с теглото.
Икономистите излагат няколко теории, за да обяснят нарастването на затлъстяването (Cutler et al., 2003; Lakdawalla and Philipson, 2002). През последните няколко десетилетия редица технологични, икономически и социални промени промениха нивата на доходите и относителните цени на храните и упражненията. В сравнение с преди две десетилетия, калориите сега са по-евтини, упражненията са по-скъпи и нивата на доходи са по-високи. Хората са реагирали на тези промени по начини, които водят до наддаване на тегло.
Тази статия разглежда един потенциален фактор, допринасящ за наддаването на тегло на индивидуално ниво: употребата на алкохол. Алкохолът не е само пристрастяващо вещество; това е висококалорична напитка, която пречи на метаболитната функция и когнитивните процеси. Освен това, когато се консумира до упойващи нива, алкохолът може да повлияе на способността на индивида да оцени разходите и ползите от поведението като хранене и упражнения, които влияят върху състоянието на теглото (Casbon et al., 2003; Field et al., 2005; Hendrie et al., 1996). Тъй като процентите на консумация на алкохол остават доста стабилни през последните няколко десетилетия, употребата на алкохол сама по себе си не може да обясни общия ръст на затлъстяването. За някои хора обаче употребата на алкохол може да е важна причина за напълняване - и тази, която досега е била пренебрегвана.
Точно измерване на истинската връзка между употребата на алкохол и ИТМ е трудно да се получи с данни за напречното сечение. Променливите, които не се наблюдават за анализатора (като генетични детерминанти на типа на тялото, предпочитанията и толерантността към алкохола), засягат и двете променливи, които представляват интерес. Поради това избягваме данните за напречното сечение за надлъжни данни от NESARC, за да премахнем неизменните във времето пропуснати променливи с модели с първа разлика. Идентифицирането на моделите с първа разлика почива на промените в употребата на алкохол и ИТМ на индивидите през двете вълни. За щастие има значителни вариации в лицата в данните. Ние твърдим, че, при други условия, промените в честотата и интензивността на употребата на алкохол, ако са достатъчно големи, ще доведат до промени в ИТМ.
2. КОНЦЕПТУАЛНА РАМКА
На чисто диетично ниво употребата на алкохол изглежда е фактор, допринасящ за индивидуалното наддаване на тегло поради високото калорично съдържание на повечето алкохолни напитки. Кутия обикновена бира от 12 унции съдържа приблизително 145 калории; чаша вино от 5 унции, приблизително 135; и 1,5-унция сервиране на спиртни напитки, приблизително 130. В допълнение към високото си калорично съдържание, алкохолът е допълнение към заседнали дейности, като гледане на телевизия и посещение на спортни събития, които допълнително насърчават наддаването на тегло. Алкохолът също стимулира метаболизма, което може да доведе до преяждане. Едно проучване предполага, че броят на хората, присъстващи на хранене, е положително корелиран с количеството консумирана храна и че връзката е по-силна, когато става въпрос за алкохол (de Castro, 2000). Освен това алкохолът инхибира способността на организма да изгаря мазнините. Черният дроб превръща алкохола в ацетат, който се отделя в кръвта и се използва от тялото като енергиен източник. С повишаването на нивата на ацетат тялото започва да изгаря повече ацетат и по-малко мазнини (Leibowitz, 2007; Stewart et al., 2006).
Небиологичните последици от затлъстяването също се различават при жените и мъжете. Няколко проучвания са установили, че ниското телесно тегло и цялостният външен вид са значително свързани с успеха на пазара на труда при жените (напр. Averett и Korenman, 1996; Cawley, 2003, 2004), но по-малко при мъжете (French, 2002). Неотдавнашно проучване (Robins et al., 2009) преразгледа връзките на външния вид и установи, че спрямо физическата привлекателност личността е по-силен фактор за заплатите на жените, докато поддържането е по-важно за мъжете. Както по биологични, така и по икономически причини, ние оценяваме отделни модели за мъже и жени, позволявайки да се различава ефектът от употребата на алкохол върху телесното тегло. 1
Изследователската литература също предлага две разширения на нашия основен модел. Ефектът от употребата на алкохол върху телесното тегло може да е нелинеен. Честата лека или умерена консумация на алкохол често се свързва с по-ниско телесно тегло (Breslow and Smothers, 2005). Тези, които редовно консумират умерени количества алкохол, са по-склонни да намалят приема на други храни, за да балансират увеличаването на калориите от алкохола (Cordain et al., 1997; Cordain et al., 2000). Пиещите с висока интензивност (независимо от честотата) може да са по-малко склонни от другите пиещи да намалят приема на други храни, което потенциално може да доведе до наддаване на тегло (Istvan et al., 1995; Breslow and Smothers, 2005). Алтернативно, хората с алкохолни разстройства често могат да консумират високи нива на алкохол, но твърде малко калории от други източници, за да поддържат нормално тегло. Тъй като по-малко от четири процента от населението на САЩ отговаря на клиничната дефиниция за алкохолна зависимост (уебсайт на Националния институт за злоупотреба с алкохол и алкохолизъм [NIAAA], достъпен на 9 април 2009 г.), ефектите от повишаването на теглото от високоинтензивното пиене вероятно ще доминират намаляващите теглото ефекти на алкохолните разстройства за повечето индивиди и като цяло. Тези разлики предполагат, че ефектът от употребата на алкохол върху телесното тегло може да бъде нелинеен.
Друго разширение е да се изследва ефектът от консумацията на алкохол върху телесното тегло на различни етапи от живота. Общият метаболизъм намалява с възрастта, а метаболизмът на алкохола вероятно също ще намалее. Въпреки че малко публикувани изследвания изследват възрастовите разлики в ефекта от употребата на алкохол върху телесното тегло, интуицията предполага, че ефектът на алкохола върху телесното тегло се увеличава с възрастта. Следователно ние оценяваме отделни модели за респонденти в три възрастови групи: 18-25, 26-50 и 50+.
Водени от тази концептуална основа и съществуващата литература, тестваме четири хипотези: (1) увеличаването на честотата и интензивността на употребата на алкохол има положителен ефект върху телесното тегло, (2) този ефект е по-голям при жените, отколкото при мъжете, (3) връзката между употребата на алкохол и телесното тегло е нелинейна и по-силна сред потребителите с висока честота и висока интензивност, и (4) ефектът от употребата на алкохол върху телесното тегло е по-голям при възрастните хора.
3. МЕТОДИ
Първо оценяваме обединени модели на линейна регресия в напречно сечение, за да предскажем ИТМ като функция от употребата на алкохол и други ковариати. Ние разглеждаме тази спецификация като производствена функция с намалена форма на ИТМ. Целта му е да установи еталон за моделите с първа разлика, въпреки надлъжния характер на NESARC и потенциалните проблеми с ендогенността. Основната линейна спецификация с обединени данни за напречното сечение е
където ИТМ е индекс на телесна маса, i индексира индивиди, t индексира време, Честотата е непрекъсната мярка за честотата на употребата на алкохол (дни на пиене на алкохол, изминала година), Интензивността е непрекъсната мярка за интензивността на употребата на алкохол (среден брой напитки на епизод, изминала година), X е вектор на контролни променливи, μ представлява ненаблюдавани инвариантни във времето индивидуални фактори, ε е случайна грешка и αs са коефициенти, които трябва да бъдат оценени.
Тестваме дали честотата и интензивността на употребата на алкохол влияят върху ИТМ, като изследваме коефициентите α1 и α2. Тъй като не наблюдаваме всички предиктори на ИТМ, обаче, моделът с едно уравнение ще включва важни пропуснати променливи в смущението, μi + εit. Оценката на модели с едно уравнение като уравнение (1) ще генерира постоянни оценки на коефициентите само ако няма проследени променливи, които не се наблюдават, са свързани с употребата на алкохол (Wooldridge, 2001). Два примера за потенциално важни пропуснати променливи са диетичните практики и хроничните хранителни разстройства (Gruchow et al., 1985; Goldbloom et al., 1992). Хората, които се хранят с диета, могат да ограничат употребата на алкохол, докато хроничните преяждащи или тези с лош контрол на импулсите могат да прекомерно консумират алкохол. Без по-добри мерки за хранително поведение и други черти на личността, променливите на консумацията на алкохол в модел с едно уравнение могат да възприемат ефектите от други поведения и черти, като по този начин въвеждат пристрастия в оценките на коефициентите. Посоката на пропуснатото пристрастие на променливата е теоретично неопределена, защото зависи не само от естеството на пропуснатите променливи, но и от корелациите между ковариатите.
Въпреки че един потенциален начин за контрол на пропуснатата променлива променлива е чрез използване на инструментални променливи, намирането на валидни и надеждни инструменти често е трудно (Френч и Поповичи, 2008). Инструменталните променливи трябва да бъдат свързани с употребата на алкохол, но не трябва да влияят пряко на ИТМ. Предвид присъщите предизвикателства, свързани с надежден IV анализ, и факта, че NESARC наскоро завърши втора вълна, ние оценихме индивидуален модел на първа разлика. Моделът с първа разлика имплицитно контролира характеристиките, инвариантни във времето. Всички променливи във времето променливи се въвеждат в моделите като резултати от промяна. Резултатите от промяната за ключовите зависими и обяснителни променливи имат по-компактни разпределения с по-малко отклонения спрямо разпределенията в напречно сечение (виж Таблица 1). И накрая, изчислените коефициенти имат пряка интерпретация с преки клинични и политически последици (Wooldridge, 2001).