Формати на мениджъра на цитати

  • BibTeX
  • Книгохранилища
  • EasyBib
  • EndNote (маркиран)
  • EndNote 8 (xml)
  • Мушмули
  • Мендели
  • Документи
  • RefWorks Tagged
  • Ref Manager
  • RIS
  • Зотеро

Дял

Резюме

Цел на прегледа Миотоничната дистрофия тип 2 (DM2) е рядко, прогресиращо мултисистемно заболяване, особено засягащо скелетните мускули. Все още не е налице причинно-следствена терапия; въпреки това, навременното, подходящо симптоматично лечение е от съществено значение за ограничаване на свързаните с болестта усложнения. Насочени на доказателства насоки за подпомагане на лекарите в грижите за пациенти с DM2 не съществуват.

грижи

Последни открития Фондацията за миотонична дистрофия (MDF) преди това е работила с международна група от 66 клиницисти, за да разработи консенсус-базирани препоръки за грижа за миотонична дистрофия тип 1. Следвайки подобен подход, MDF назначи 15 международни клиницисти с дългогодишен опит в грижите за DM2 пациентите да разработят препоръки за грижи, основани на консенсус. Приета е единната текстова процедура. Този процес генерира 4-странично ръководство за справка и изчерпателен документ от 55 страници, който предоставя препоръки за грижа за пациенти с DM2.

Обобщение Получените препоръки ще помогнат за стандартизиране и подобряване на грижите за пациенти с DM2 и ще улеснят подходящото управление в центрове без нервно-мускулни специалисти.

Миотоничната дистрофия тип 2 (DM2), известна също като проксимална миотонична миопатия, е рядко, многосистемно заболяване, подобно на, но различно от миотоничната дистрофия тип 1 (DM1). DM2 има по-късно начало, обикновено по-лек фенотип и липсва тежката вродена форма, наблюдавана при DM1. Генният дефект в DM2 е нестабилно разширяване на CCTG повторение в клетъчния нуклеиново-киселинен свързващ протеин (клетъчен нуклеиново-свързващ протеин - известен преди като ZNF9 ген). 1 Подобно на DM1, DM2 има автозомно доминиращ модел на наследяване и дължините на разширение от 75 повторения или повече се считат за патогенни. 1

Разширяването на CCTG е изключително нестабилно. Той се увеличава с възрастта и показва подчертана хетерогенност по дължина в различните тъкани на един и същ субект. 2 За разлика от DM1, няма ясна връзка между продължителността на разширяването на CCTG и клиничната тежест. Симптомите при пациенти с DM2 обикновено започват през третото до петото десетилетие от живота. Няма съобщения за вродени или детски случаи. Мускулните симптоми обикновено са основните оплаквания, които карат пациентите да посещават лекар. Въпреки това, извънмускулните прояви, като катаракта, могат да предшестват мускулните оплаквания. Мускулната слабост и/или миалгията са най-честите симптоми в началото, докато около 40% –50% от пациентите първоначално се оплакват от миотония/скованост на мускулите. 3,4 Тъй като продължителността на DM2 се увеличава, много органи и системи могат да бъдат засегнати; следователно управлението на пациента трябва да включва скрининг за сърдечни заболявания (кардиомиопатия, аритмии), захарен диабет/инсулинова резистентност, дисфункции на щитовидната жлеза, катаракта, стомашно-чревни нарушения, засягане на дихателните пътища, леки когнитивни нарушения и тумори. 5, -, 8 Тежестта на симптомите варира значително при пациентите, дори при членове на едно и също семейство. Наблюдавано е възрастово влошаване на мускулните симптоми и увеличаване на многосистемните усложнения. 4

Поради ниското диагностицирано разпространение на пациенти с DM2 в световен мащаб и сравнително скорошното откритие на това заболяване, липсват строги доказателства относно грижите и управлението на пациентите. Поради тази причина понастоящем не могат да се разработват насоки, основани на доказателства. Препоръките за клинични грижи, основани на консенсус, могат да служат като подкрепа и ръководство за клиницисти, които не са запознати с хетерогенната природа на DM2, като позволяват качествени, стандартизирани грижи за пациентите за живеещите с DM2.

Методология

Фондацията за миотонична дистрофия (MDF) набра клиницисти от Съединените щати и Европа, които имат опит в лечението на пациенти с DM2, за да разработят консенсусни препоръки за грижи.

Проектът включваше обща работна група от 15 клинични специалисти. MDF предостави подкрепа за проектиране, разработване и управление на проекти. Пълен списък на членовете и авторите на работната група е предоставен по-долу.

Принципите на единната текстова процедура бяха приети главно за насочване на процеса на постигане на консенсус. 9 Процедурата с един текст използва използването на един документ като отправна точка за включване на приноса и приноса на заинтересованите страни. При този подход заинтересованите страни добавят, изваждат и прецизират проект на текст, който се превръща в основа за окончателен ратифициран документ.

Този модел за постигане на консенсус е избран, тъй като може да бъде ефективен в контекста на наличните ограничени данни за клинични грижи за DM2, клиничното съдържание, което вече е на разположение, и сложността на работата на голяма международна група експерти.

След като вече разработи консенсус-базирани препоръки за грижи за DM1 10 и предвид сходството на системното участие и управление между DM1 и DM2, MDF създаде проект на документ за DM2 въз основа на препоръки за консенсус за грижи DM1 (за допълнителни методологични подробности вижте Консенсус- Препоръки за грижа за възрастни с миотонична дистрофия тип 1, 2018, myotonic.org/clinical-resources).

MDF разпространи проектодокумента до членовете на работната група, които прочетоха съдържанието на проекта и предоставиха своите препоръки. MDF събра всички ревизии и предложения в един актуализиран документ. Препоръките в конфликт бяха разпространени в групата за обсъждане и разрешени чрез серийни конферентни разговори.

Тези усилия доведоха до окончателните препоръки за грижи, основани на консенсус, и Кратко справочно ръководство за DM2, които бяха завършени в средата на 2018 г. Съдържанието на Краткото справочно ръководство е предоставено като приложение, а пълният документ е достъпен онлайн (приложение e-1, links.lww.com/CPJ/A88). И двете разполагат с блок-схеми и други инфографики за лесно използване.

Резултати

Вижте пълните препоръки на Neurology.org/cp.

Симптоми, застрашаващи живота - препоръки за клинични грижи

Related Свързаната с DM2 сърдечна патофизиология, въпреки че засяга всички миокардни тъкани, за предпочитане е насочена към сърдечната проводима система. Дефектите на проводниковата система са прогресивни и, макар и първоначално асимптоматични, увеличават риска от симптоматични аритмии.

◦ Значителното сърдечно засягане, което впоследствие води до неблагоприятни сърдечни събития, често е асимптоматично.

Diagnosis При поставяне на диагнозата проверете за сърдечни симптоми, направете ЕКГ с 12 отведения и обмислете 24-часова ЕКГ на Холтер.

◦ Аномалии на проводимостта на стандартна 12-отводна ЕКГ, включително честота на синусите 200 ms, продължителност на QRS> 100 ms, ляв преден или заден фасцикуларен блок, анормални Q-вълни, предсърдна тахикардия, трептене или трептене и камерни аритмии са показателни за сърдечно засягане.

Patients Препоръчайте пациенти със сърдечни симптоми, необичайна годишна ЕКГ с 12 отвеждания, показваща сърдечно засягане, и пациенти на възраст над 40 години без предшестваща сърдечна оценка при кардиолог за допълнителна оценка.

Вижте фигура 1 на Блок схема в Кратко справочно ръководство (приложение, връзки.lww.com/CPJ/A87).

◦ Някои пациенти с DM2 имат значителни проблеми с дишането, които могат да бъдат резултат от мускулна слабост на диафрагмата, коремните и междуребрените мускули и миотония на тези мускули, което води до лоша вентилационна сила и води до ниско ниво на кислород в кръвта и повишени нива на въглероден диоксид в кръвта.

◦ Клиницистите трябва да търсят дихателни симптоми при пациенти с DM2.

◦ При асимптоматични пациенти се препоръчва оценка на белодробната функция на всеки 2 години.

Насочете се към пациенти с DM2 с респираторни симптоми, включително неефективна кашлица (нормалната пикова скорост на изтичане на кашлица е> 270 L/min), дихателна недостатъчност, повтарящи се белодробни инфекции, силно хъркане и максимални разширители на инспираторното налягане) мускули. Аксиалната мускулна слабост е честа при DM2 и може да доведе до болка в долната част на гърба.

◦ Прогресията е относително бавна, 1% –3% процента годишно.

◦ Понякога може да има лека птоза. Може да се появи хипертрофия на прасците.

◦ Миалгията може да бъде най-изявената клинична характеристика в ранните етапи и може сериозно да повлияе на професионалните резултати.

◦ Въздействието върху заетостта и ежедневните дейности възниква поради проксималната и аксиалната мускулна слабост (напр. Изкачване на стълби и изправяне от пода)

Лекувайте с аеробни упражнения с умерена или ниска интензивност, ортези или брекети. Препоръчва се да се направи сърдечна оценка преди започване на нова рутинна тренировка.

• Миотония на скелетните мускули

◦ При пациенти с DM2 може да се появи миотония - продължително свиване на мускулите и затруднения при отпускане на мускулите.

◦ Миотонията може да допринесе за скованост на мускулите, болка, продължителен хват на ръцете, затруднения в говора и преглъщането и стомашно-чревни проблеми.

◦ При избрани пациенти за лечение на миотония на ръцете може да се има предвид мексилетин с подходящо сърдечно наблюдение.

◦ Основните и клинично значими очни прояви при DM2 могат да включват следното: катаракта, птоза на клепачите и непълно затваряне на клепачите, промени в ретината и промени в вътреочното налягане.

Двустранната птоза на клепачите е рядка характеристика на DM2, но може да се появи при някои пациенти.

◦ Налична е ограничена информация и проявите са по-малко тежки, отколкото при DM1.

◦ Попитайте за проблеми с дъвченето, преглъщането, лигавенето, рефлукс, подуване на корема, коремна болка, честота и характеристики на червата, диария и инконтиненция.

◦ Физическият преглед трябва да включва абдоминална палпация, включително около жлъчния мехур, и ректален преглед за спазъм на аналния сфинктер и дисинергична дефекация за симптоматични пациенти.

Patients Пациентите с DM2 са изложени на риск от псевдообструкция и изпитват други проблеми, които могат да причинят реална обструкция на тънките или дебелите черва, включително ендометриоза, остро възпаление на жлъчния мехур, спукани кисти на яйчниците и сигмоиден волвулус. Наблюдавайте потенциалните препятствия, за да определите дали те са псевдо или действителни и третирайте съответно.

⁃ Диета с високо съдържание на фибри при диария или запек; увеличете приема на вода

⁃ Хранителна добавка за отслабване, наддаване на тегло или дисфагия

⁃ Препращане към терапия на дисфагия за орална фарингеална дисфагия

◦ Възможни медицински интервенции:

⁃ Лоперамид за контрол на диарията

⁃ Лаксативи при запек:

Therapy Терапия от първа линия: Miralax, Senna, Ducosate или Linaclotid

Therapy Втора линия терапия: Бисакодил, Лубипростон или Линаклотид

⁃ Метоклопрамид за гастропареза, псевдообструкция, рефлукс

⁃ Антибиотици за диария, предизвикана от свръхрастеж (въз основа на дихателни тестове)

⁃ Ентерално хранене само при повтаряща се пневмония или тежка дисфагия, причиняваща загуба на тегло или причиняваща невъзможност за безопасно преглъщане без повтаряща се аспирация

⁃ Мексилетин може да се счита за лечение на диария или запек при DM2; използването му за тези показания обаче изисква допълнително проучване.

◦ Посъветвайте пациентите, че DM2 е и „мозъчно разстройство“, което може да включва когнитивни дефицити и промени в познанието с течение на времето.

◦ Включете психиатричен и поведенчески преглед на изходно ниво и по време на редовно планирани проследяващи срещи или когато се появят симптоми.

Препращайте пациенти с психиатрични или поведенчески разстройства и пациенти с когнитивни оплаквания към специалист по психично здраве за тестване и проследяване; пациентите може да имат ограничен поглед върху тези проблеми - помислете за принос от партньори и членове на семейството, ако е подходящо.

◦ Лекувайте с психостимуланти, ако апатията е свързана с влошаващо ниво на умора или прекомерна сънливост през деня (EDS) (вж. Прекомерна сънливост през деня) или антидепресанти (сърдечен преглед преди започване на лечението, включително ЕКГ с 12 отведения).

• Прекомерни симптоми на сънливост през деня

◦ EDS се среща много рядко при DM2, но може да бъде симптом, променящ живота. За разлика от това умората е сравнително често срещана при DM2 и може сериозно да деактивира.

◦ Оценка за EDS със скала за сънливост на Epworth или подобен стандартизиран въпросник; предпише проучване на съня, ако се подозира нарушение на съня.

Наблюдавайте периодични движения на крайниците (мускулна активност по време на сън), както и ЕЕГ и дихателни мерки по време на изследването на съня, за да се оцени възможната обструктивна сънна апнея и сънна апнея, медиирана от ЦНС.

Обърнете се към пулмолог и/или специалист по сън, ако резултатите от EDS са положителни на скалите.

Разпитвайте пациентите относно консумацията на алкохол или кофеин, лекарствата и навиците на съня за принос към EDS.

Оценете ефекта на възможна слабост на дихателните мускули (принудителна стойност на жизнения капацитет, седене и легнало положение) върху наличието на EDS.

◦ Ако се подозира нощна или дневна хиповентилация, помислете за неинвазивна вентилация с положително налягане и се обърнете към пулмолог с опит в нервно-мускулните заболявания относно възможната нужда от NIV.

Помислете за модафинил за лечение, ако има съмнения за съпътстващо изменение на ЦНС като причина за EDS.

Помислете за когнитивна поведенческа терапия или поведенческа терапия за апатия; също помагат за лечение на умора; може да се обмисли лечение с психостимулант, ако апатията е свързана с влошаващо ниво на умора или EDS.

• Ендокринни и метаболитни симптоми

◦ Следвайте критерии от Американската диабетна асоциация относно вида на първоначалното тестване за получаване, обикновено кръвна захар на гладно или HbA1c и ако има съмнения за симптоматичен диабет.

Помислете за официално тестване на глюкозен толеранс за проследяване на контрола на глюкозата при пациентите; поискайте серийно измерване на HbA1c и плазмена глюкоза на гладно годишно и координирайте грижите със специалист по диабет, ако е необходимо.

◦ Помислете за лечение на инсулинова резистентност с промени в начина на живот в диетата и упражненията.

Измервайте нивата на черния дроб и билирубина в началото и годишно; хроничното повишаване на чернодробните ензими е типично и не означава непременно необходимостта от получаване на чернодробна биопсия.

Поискайте тестове за стимулиране на щитовидната жлеза (TSH) и циркулиращ хормон на щитовидната жлеза (TSH и Free T4) на изходно ниво и поне на всеки 3 години; по-често, ако е посочено.

Тест за хиперлипидемия, използвайки серумни нива на липидите в кръвта в началото и на всеки 3 години; по-често, ако е посочено. Лекувайте хиперлипидемия според настоящата практика.

⁃ Жени: Попитайте за болезнени или нередовни менструации; кисти на яйчниците; ендометриоза, репродуктивна история.

⁃ Мъже: Попитайте за еректилна дисфункция; помислете за допълнителна обработка и лекарства за лечение на еректилна дисфункция Помислете за възможни сърдечно-съдови рискове - странични ефекти, свързани с някои лекарства за еректилна дисфункция (без рецепта и предписани).

Попитайте за безплодие и семейно планиране.

◦ Следвайте общите насоки за скрининг на рак на населението, особено за рак на гърдата, тестисите, шийката на матката и дебелото черво.

Оценете подозрителни нови симптоми на ЦНС, корема и щитовидната жлеза за възможен рак; помислете за рак на мозъка, матката и яйчниците.

• Бременност и акушерство

◦ Ефектите на DM2 върху гладките и набраздените мускули могат да усложнят бременността, раждането и раждането и да увеличат миотонията.

◦ Пренаталната и предиимплантационната генетична диагностика може да позволи прекъсване на бременността или селективно имплантиране на незасегнати ембриони, ако желаете.

• Хирургия, анестезия и болка

Въпреки че за DM1 е съобщена по-висока честота на нежелани реакции към лекарства, използвани за анестезия и аналгезия (около 8%), все още не е ясно дали подобни рискове има и при пациенти с DM2. Въпреки това, като се има предвид тази несигурност и потенциално сериозните усложнения, съобщени при някои пациенти с DM2, нашият съвет е да приемете подобни насоки за анестезия, както се препоръчва за DM1.

Вижте Практическите предложения на MDF за анестетично лечение на пациент с миотонична дистрофия (myotonic.org/clinical-resources) за анестезиологични рискове и препоръки преди всякакви операции или процедури, изискващи анестезия.

Заключения

Тези консенсусни препоръки за грижи за пациенти с DM2 са продукт на международна група опитни клиницисти. Те са предназначени да доведат до по-информирани и подготвени клинични специалисти и по-лесно достъпни и висококачествени грижи за засегнатите семейства.

Признание

Този проект не би бил възможен без сериозния ангажимент, поет от 15-те международни професионалисти, участващи в неговото развитие. Водещите от екипа на MDF включват Пол Формейкър, Лия Хеллерщайн и Моли Уайт.