Филип Алтус, д.м.н.

28-годишна жена се представя с 4-месечна история на диария и загуба на тегло от 15 фунта. Тя съобщава, че е започнала „поредната нова диета“ преди няколко месеца, но е била в добро здраве, докато тези симптоми започнат. Няма фамилна анамнеза за стомашно-чревни заболявания и няма болни контакти. Тя отрича скорошно пътуване.

каква

28-годишна жена се представя с 4-месечна история на диария и загуба на тегло от 15 фунта. Тя беше в обичайното си здравословно състояние, докато тези симптоми не започнаха. Тя съобщава, че винаги е била „с малко наднормено тегло“ и отново се опитва да отслабне.

Пациентът отрича конституционални симптоми като треска, студени тръпки, умора и летаргия. Тя съобщава, че диарията се появява 2 или 3 пъти дневно и не е свързана във времето с храненето. В изпражненията няма слуз или кръв. Тя изпитва някои леки спазми, но няма значителни коремни болки. Няма фамилна анамнеза за стомашно-чревна болест и никой, с когото е свързана, няма подобни симптоми. Не е пътувала наскоро, пие само бутилирана или градска чешмяна вода и не е лагерувала.

Пациентката отрича всякакви обриви, болки в ставите, язви в устата, задух и промени в менструацията. Висока е 5 ft 3 и тежи 145 lb. Жизнените й показатели са нормални.

Тя приема орални контрацептиви, не пуши и не взима забранени наркотици и не пие излишно. Омъжена е и има 1 дете.

Проба от изпражнения е отрицателна за окултна кръв. Скринингови лабораторни находки: хемоглобин, 13,5 g/dL; WBC, 7400/µL, с нормален диференциал; брой тромбоцити, 215 000/µL; ESR, 12 mm/h; CRP, 1,5 mg/ml. Всички останали химикали са нормални. Тестовете за злоупотреба с лаксативи (фенолфталеин) и култура за Clostridium difficile са отрицателни.

Засега няма много факти, на които да се изгради диагноза - спазми в корема, загуба на тегло и хронична диария без забележителни лабораторни резултати.

Кое от следните ще ви помогне най-добре да оцените пациента на този етап?

Вие избрахте А. Горна ГИ и серия с тънки черва. Не се препоръчва.

Подозрение за болест на Crohn би довело до тази поредица. Тази форма на възпалително заболяване на червата често се среща в тази възрастова група и нейните симптоми включват коремна болка, диария и загуба на тегло, всички от които има нашият пациент. Това системно заболяване често се свързва с извън чревни прояви, като обриви, язви в устата или гениталиите, артрит, треска, анорексия и умора.

Тъй като болестта на Crohn е възпалителна, човек почти винаги вижда повишен брой тромбоцити, ESR и ниво на CRP; понижено ниво на хемоглобин; и често намалява нивото на албумин - нито един от тях не е открит при този пациент. Следователно, докато тя има някои симптоми на болестта на Crohn, има много повече, които тя няма, така че въпреки че е възможна диагноза, би било много малко вероятно.

Избрахте Б. Обработка за недостиг на глутен (спру). Не се препоръчва в този момент.

Това заболяване също се проявява с диария и загуба на тегло и е свързано с яденето на продукти, които съдържат пшеница. Sprue често се пренебрегва поради оскъдността на други находки. Пациентите могат да имат обрив (дерматит херпетиформис), фамилна анамнеза и често лека анемия с дефицит на желязо. Последното се причинява от проблем с усвояването на желязото, който се появява в дванадесетопръстника - мястото на това чревно разстройство. Има и други автоимунни нарушения, които понякога се наблюдават при недостиг на глутен.

Липсата на обрив или анемия би говорила срещу това разстройство. Преди да поръчате инвазивни проучвания, може да се посочи повече анамнеза, опитваща се да свърже симптомите с приема на пшеница или проба на безглутенова диета.

Избрахте C. Изпражнения за яйцеклетки и паразити. Понастоящем не се препоръчва.

Тези изследвания често се поръчват за всеки пациент с диария. Въпреки че те са относително евтини и неинвазивни, нищо не предполага, че това е причината за нашия пациент. Тя не е лагерувала и пие бутилирана вода или градска вода, което би направило Giardia малко вероятно. Тя няма еозинофилия, което би говорило срещу някои, но със сигурност не всички паразити.

Вие избрахте D. 24-часова фекална мазнина. Понастоящем не е най-добрият избор.

Този тест би предполагал малабсорбция. Когато това нарушение е налице, пациентите често се оплакват от мазни изпражнения, които се носят (повишени мазнини в изпражненията), както и от по-лоша от нормалната миризма от изпражненията им. Може да няма физически находки, но може да има отклонения от обикновените лабораторни тестове. Често нивата на калций се намаляват при засегнатите пациенти, тъй като витамин D е мастноразтворим витамин и е необходим за усвояване на калций.

Вие избрахте E. Нищо от горното. Това е правилният отговор в този момент.

Тъй като никой от горните избори не изглежда правилен, често е време да се отдръпнете и да преразгледате. Нашата пациентка тежи 145 lb СЛЕД загуба на 15 lb с нейната „болест“. В историята ни каза, че се опитва да отслабне. Ключът е ПОВЕЧЕ ИСТОРИЯ за това как тя се опитва да отслабне.

Много храни без захар са подсладени със сорбитол, малитол или други подсладители с алкохол. Те се абсорбират слабо и причиняват водниста диария. Има много случаи, подобни на този, които предполагат дъвка или мента без захар. Тези вещества се намират също в бисквитки без захар, сладоледи без добавена захар (въпреки етикета на аспартам върху картонената опаковка) и други храни. Важно е доставчикът на здравни грижи да е наясно с този синдром, да вземе пълна диетична история при иначе здрав пациент с хронична диария и без други симптоми и да консултира пациентите в тази област, преди да започнат диета.

Преподавателни точки:

• Загубата на тегло и диарията могат да имат много различни причини, вариращи от много сериозни до доброкачествени.

• Потърсете червени флагове в историята, физикалните и/или лабораторни тестове, за да ви насочат към подходящата диференциална диагноза.

• При липса на червени знамена, помислете за друга етиология. Богата история често помага при диагностицирането.

Препратки:

1. Грибоски Ж.Д. Диария от диетични бонбони. N Engl J Med. 1966; 275: 718

2. Badiga MS, Jain NK, Casanova C, Pitchumoni CS. Диария при диабет. Ролята на сорбитола. J Am Coll Nutr. 1990; 9: 578-582.

3. Ямада Т, изд. Учебник по гастроентерология. Том 1. Филаделфия: Липинкот, Уилямс и Уилкинс; 2003: 863.