Преглед на застрахователното покритие за хирургия за отслабване

Много застрахователни компании ще осигурят покритие за операция за отслабване, ако се счита за медицинска необходимост и пациентът отговаря на изискванията на Националния здравен институт (NIH) за бариатрична хирургия.

отслабване
За да подпомогнете процеса на одобрение на застраховката, изпратете цялата документация за предишни опити за отслабване.

Специфичното покритие ще варира между застрахователните компании, здравните планове и дори между държавите. Някои държави са приели закони, които изискват от застрахователните компании да покриват операциите за отслабване, ако пациентът отговаря на здравните критерии на NIH. Някои застрахователни компании ще поемат или част, или пълните разходи за операция, стига дадено лице да отговаря на определени критерии на пациента и операцията да е медицинско необходима поради животозастрашаващи състояния, причинени от болестно затлъстяване. Някои застрахователни компании обаче могат да изключат конкретно хирургията за затлъстяване по някаква причина.

Дори сред застрахователните компании, които осигуряват покритие за разходите за операция за отслабване, ползите от операцията обикновено няма да бъдат взети предвид, освен ако не са били опитвани други методи за отслабване. Искането за предварително разрешение често изисква предварително участие на пациента в медицинска програма за отслабване под наблюдението на лекар с документирани опити за отслабване. Някои застрахователни компании изискват само шестмесечна история, докато някои застрахователни компании искат да видят от една до две години история. Може да се поискат и други опити за отслабване и история на отслабване преди това време.

Изисквания на NIH за хирургия за отслабване

Националният институт по здравеопазване (NIH), подразделение на Министерството на здравеопазването и социалните услуги на САЩ, се счита за един от най-големите световни центрове за медицински изследвания. NIH е определил критерии за пациентите за операция за отслабване, който гласи, че отговарящите на условията пациенти трябва да имат ИТМ 40 или по-висок (болестно затлъстяване) или ИТМ най-малко 35 със съпътстващи заболявания (здравословни състояния, свързани със затлъстяването) като диабет, сънна апнея, сърдечни заболявания, висок холестерол или хипертония (високо кръвно налягане). Пациентите, които отговарят на условията, също трябва да са направили опит и не са успели при предишни усилия за отслабване и трябва да преминат психиатрична оценка, за да бъдат препоръчани за операция за отслабване.

Писмо за медицинска необходимост

Повечето застрахователни компании изискват писмо за медицинска необходимост за предварително разрешение за бариатрична хирургия. Писмо за медицинска необходимост е изявление, написано от лекаря на пациента, в което подробно се описва здравословното състояние на пациента и защо е необходима операция за отслабване. В него често са изброени теглото на пациента, индексът на телесна маса (ИТМ), колко години пациентът е бил с наднормено тегло/затлъстяване, предишни опити за отслабване, участие в медицинска програма за отслабване и свързани със затлъстяването здравословни проблеми.

Програма за отслабване с медицинско наблюдение

Много застрахователни компании няма да разгледат искане за операция за отслабване, освен ако пациентът преди това не е участвал в медицинска програма за отслабване, която се наблюдава. Този тип програма за отслабване включва диета, упражнения или лекарства за отслабване, които се наблюдават от лекар. Целта на това изискване е да покаже усилията на пациента за загуба на тегло и че пациентът е готов да направи необходимите диетични и поведенчески промени за бариатрична хирургия.

Полезни документи за одобрение на застраховка

В допълнение към писмото за медицинска необходимост, написано от Вашия лекар, има много документи, които трябва да включите към искането си за застраховка, за да подобрите вероятността да получите одобрение за операция. Полезната документация включва всички диетични записи, медицински досиета, медицински тестове, записи за медицински опити с диета, разписки за упражнения, членство във фитнес или диетични програми като Weight Watchers или Jenny Craig, както и всякаква друга документация, която показва вашите опити за отслабване през годините.

Обжалване на застрахователни откази за бариатрична хирургия

Ако подадете заявка за предварително разрешение за операция за отслабване и получите отказ от вашата застрахователна компания, това може да обезсърчи, но може да бъде обжалвано. Много откази се основават на фактори, които могат да бъдат разработени, като липсваща медицинска история и документация за отслабване. Ако получите отказ, свържете се със застрахователната компания, за да разберете причините за отказа и каква информация им е необходима, за да предостави застрахователно покритие за бариатрична хирургия.

Много лица са се свързали със застрахователната си компания, за да определят причините за отказа, след това са изпълнили тези изисквания, са подали писмо за обжалване на застраховка с исканата информация и са успели да отменят отказа им. Застрахователната компания може да не улесни процеса за вас, но ако продължите да работите от свое име, евентуално може да получите одобрение за застраховка за бариатрична хирургия.

Въпреки че работата със застрахователната компания може да бъде поразителна, не трябва да се справяте със заявките за застраховка сами. Вашият бариатричен хирург трябва да има опит в работата със застрахователни компании и желание да работи от ваше име. Ако вие и вашият лекар не сте в състояние да убедите застрахователната компания да плати за операция за отслабване, може да искате да се консултирате с Lindstrom Obesity Advocacy (www.wlsappeals.com), известен преди като Център за застъпничество и застъпничество, за помощ и съвет.

Обжалване на застрахователни откази, позоваващи се на липса на медицинска необходимост

Исканията за застраховка за бариатрична хирургия често се отказват, тъй като застрахователната компания цитира липса на медицинска необходимост. За да бъде счетено за медицинско необходимо, застрахователната компания се нуждае от доказателства в подкрепа на това твърдение - като документация, показваща, че други методи за отслабване вече са изпробвани и защо бариатричната хирургия е необходима за лечение на сериозно или животозастрашаващо заболяване (затлъстяване или диабет тип 2) ). Бариатричната хирургия се счита за крайно средство и няма да бъде обхваната, освен ако не са изчерпани други методи за отслабване.

Липсата на подходяща документация, като медицински досиета за една до пет години диета под наблюдение от лекар, психиатрична оценка или писмо от вашия лекар, в което се посочват съпътстващите заболявания при затлъстяване, може да доведе до отказ от медицинска необходимост. Уверете се, че предоставяте на застрахователната компания информацията, необходима в подкрепа на твърдението, че бариатричната хирургия е медицинско необходима.

Обжалване на изключения от застрахователния план за хирургия за отслабване

В допълнение към лечението на затлъстяването, бариатричната хирургия сега се счита за ефективно лечение на много метаболитни заболявания и състояния, включително диабет тип 2, хипертония (високо кръвно налягане), висок холестерол, обструктивна сънна апнея и безалкохолно мастно чернодробно заболяване. Дори ако вашият застрахователен план има изключение за "операция за затлъстяване" или "лечение на затлъстяване", той може да обхваща лечение на гореспоменатите здравословни състояния. Ако имате някоя от тези съпътстващи заболявания при затлъстяване, обжалването ще се основава на препоръката, че бариатричната хирургия е най-добрият метод за лечение на тези изброени заболявания, които обикновено са обхванати от здравни състояния.