Обобщение

Хемороидите, наричани още купчини, възникват от възглавница от разширени артериовенозни кръвоносни съдове и съединителна тъкан в аналния канал, които могат необичайно да се увеличат или изпъкнат. Хемороидите са разделени в три категории: вътрешни (над назъбената линия), външни (под назъбената линия) или смесени (над и под назъбената линия). Хемороидите се причиняват от повишено напрежение или интраабдоминално налягане (напр. Поради запек, бременност или продължителни периоди на седене). Пациентите могат да имат пролапс, ректално кървене, болка и сърбеж. Диагнозата на хемороиди включва внимателна инспекция на аналната област по време на клиничен преглед, особено когато пациентът повишава интраабдоминалното налягане чрез напрежение. За потвърждаване на диагнозата може да са необходими аноскопия и проктоскопия. Вътрешните хемороиди се класифицират в четири степени, в зависимост от степента на пролапс: Консервативното лечение се препоръчва в степени I и II (анална хигиена, противовъзпалителни мехлеми), докато хирургичната интервенция е показана в степени III и IV (например Milligan-Morgan хемороидектомия).

хемороиди

Етиология

  • Прекомерно напрежение; (напр. от хроничен запек, често изхождане, хронична кашлица, тежко повдигане, доброкачествена простатна хиперплазия)
  • Удължени периоди на седене (напр. Поради заетост или заседнал начин на живот)
  • Нарушение на съединителната тъкан (напр. Синдром на Ehlers-Danlos, склеродермия)
  • Бременност

Класификация

Вътрешни стадии на хемороиди Находки от степен на палпация Аз II III IV
Хемороидите не пролабират (само излизат в аналния канал); над зъбната (пектинатна) линия; обратим; често кървят
Пролапс при напрежение, но спонтанно намаляване в покой
Пролапс при напрежение; само редуцируемо ръчно
Невъзстановим пролапс; може да бъде удушен и тромбозиран с възможна язва

Няма широко използвана система за класификация на външните хемороиди.

Патофизиология

Анатомия на аналния канал

  • Анални възглавници
    • Области на удебелена анална лигавица, които се състоят от артериовенозни кръвоносни съдове (corpus cavernosum recti), гладки мускули (напр. Мускул на Treitz) и фиброеластична тъкан (например колаген, еластични влакна)
    • Намира се в 11, 7 и 3 часа в литотомична позиция (дясна предна, дясна задна и лява странична позиция)
    • Играйте важна роля в поддържането на континенция, като позволявате плътно затваряне на ректума
    • Дефекацията причинява свиване на поддържащи структури (напр. Мускул на Treitz) → компресия на анални възглавници → увеличен диаметър на аналния канал за адекватно преминаване на изпражненията
  • Анални колони: надлъжни гънки на лигавицата, които са слети в долните си краища от напречни гънки (анални клапани)
  • Анални синуси: малки торбички, секретиращи слуз между аналните колони над аналните клапани
  • Зъбната линия
    • Кръгла разделителна линия, образувана от сливането на анални клапани (кръстовище задно черво и проктодеум)
    • Разделя аналния канал на горна и долна част (вижте също характеристиките на аналния канал над и под зъбната линия по-долу)
  • Външен анален сфинктер
    • Съставен от
      • Подкожен външен сфинктер: обгражда долната трета на аналния канал
      • Повърхностен външен сфинктер
      • Дълбок външен сфинктер
    • Състои се от скелетни мускули и функционира за отваряне и затваряне на аналния канал и отваряне
    • Инервиран от пудендалния нерв и под доброволен контрол
  • Вътрешен анален сфинктер
    • Заобикаля горните две трети от аналния канал
    • Състои се от неволен кръгъл гладък мускул и е отговорен за ∼ 85% от налягането в покой на аналния канал
    • Инервиран от ентеричната нервна система

Хемороиди

Вътрешен срещу външен хемороиди

Хемороидите се класифицират като вътрешни, външни или смесени .

  • Вътрешни хемороиди
    • Пролапсът на вътрешните хемороиди, с възможно затваряне и удушаване, може да причини болка, като предизвика спазъм на анален сфинктер. → възможна исхемия и некроза на вътрешни хемороиди → влошаващ се спазъм на аналния сфинктер → потенциална външна хемороидтромбоза → кожна болка
    • Развиват се над назъбената линия, която не се инервира от кожни нерви; разтягането не причинява болка .
    • Кървенето и/или пролабирането на вътрешни хемороиди дразнят чувствителната перианална кожа → перианален сърбеж
  • Външни хемороиди
    • Развиват се под назъбената линия, която се инервира от кожни нерви; разтягане; от тази инервирана кожа поради съсирек или оток води до силна болка .
    • Острата тромбоза предизвиква кожна болка с продължителност 7–14 дни → тромбозата отзвучава → остатъчна кожа или кожни белези на разтегната анална кожа

Хемороидите не са разширени вени (разширяване на вените)! Обаче аноректални варици съществуват и могат да възникнат, например в резултат на портална хипертония. Термините аноректални варици и хемороиди често се използват взаимозаменяемо, но това е неправилно.

Референции: [2] [3] [4]

Клинични характеристики

  • Вътрешни хемороиди
    • Често безболезнено, яркочервено кървене в края на дефекацията (потенциално тъпа, болезнена болка със силен спазъм на сфинктера)
    • Перианална маса в случай на пролапс
    • Пруритус
    • Разряд (съдържащ слуз или фекални отломки)
    • Язва (в IV степен)
  • Външни хемороиди
    • Болезнена перианална маса
    • Пруритус
  • Клиничен преглед
    • Огледайте перианалната област за външни хемороиди и пролапсирали вътрешни хемороиди; изключете други състояния (напр. анални кожни маркери, полипи).
    • Дигиталното ректално изследване може да покаже необичайни маси или чувствителност или кървене.

Диагностика

Хемороидите са клинична диагноза!

Аноскопия

  • За оценка на ануса и дисталректума
  • Полезно при съмнение за хемороиди, но ректалното изследване е неубедително
  • В допълнение, проктоскопията може да се използва в подкрепа на констатациите на аноскопията.

Други процедури

  • Гъвкава сигмоидоскопия, колоноскопия или бариева клизма: за изключване на съмнения за злокачествено заболяване (особено при пациенти на възраст над 40 години)

Референции: [1] [2] [5]

Диференциални диагнози

  • Анални кожни етикети: гънки на кожата на аналния ръб, често в 12 часа в позиция на литотомия (доброкачествени, но могат да се възпалят или да сърбят)
  • Хипертрофирани анални папили
  • Полипи
  • Анален и колоректален карцином
  • Анални фисури
  • Аноректални варици
  • Проктит
  • Condyloma acuminata
  • Възпалително заболяване на червата (често свързано с анални фистули и абсцеси)

Винаги обмисляйте възможността за едновременен колоректален карцином!

Диференциалните диагнози, изброени тук, не са изчерпателни.

Лечение

Хемороидите трябва да се лекуват само при симптоматичен пациент!

Консервативно лечение

  • Показания: вътрешен хемороиди I – II степен и външни хемороиди
  • Интервенции
    • Модификации на начина на живот: загуба на тегло, упражнения, диета с високо съдържание на фибри, избягвайте мазни и пикантни храни, увеличете приема на вода
    • Променете навиците на изпражненията (напр. Избягвайте прекомерно напрежение или> 5 минути периоди в тоалетната)
    • Sitz бани
    • Омекотители за изпражнения (напр. Докузат)
    • Локална или супозиторна аналгезия (напр. Лидокаин)
    • Локално противовъзпалително средство (напр. Хидрокортизон, особено при сърбеж, но не повече от 1 седмица)
    • Локални спазмолитични средства (напр. Нитроглицерин)

Амбулаторно лечение

  • Показания: всички вътрешни хемороиди със симптоми, продължаващи въпреки консервативното лечение и вътрешни хемороиди III степен
  • Интервенции
    • Превръзка с гумена лента (RBL)
    • Склеротерапия
    • Инфрачервена коагулация

Хирургично лечение (етапи III – IV)

  • Показания: вътрешен хемороиди IV степен и липса на подобрение на състоянието след клинични интервенции
  • Интервенции
    • Артериално лигиране на хемороиди (HAL)
    • Субмукозна хемороидектомия
      • Фергюсънов подход (затворен подход)
      • Подходът на Милиган-Морган (отворен подход)
    • Телбодирана хемороидопексия (напр. С помощта на процедурата Longo): ефективно само при вътрешни хемороиди

Референции: [2] [6] [7]

Усложнения

Хемороидна болест

  • Вътрешни: пролапс на вътрешен хемороид → натрупване на слуз и фекални остатъци във външната анална тъкан → локално дразнене и възпаление
  • Външни: може да стане остро тромбозиран (напр. При прекомерно натоварване) → некроза на покриващата кожа и кървене

Следоперативна

  • Болка
  • Тромбоза
  • Кървене
  • Перинеален/тазов сепсис

Ние изброяваме най-важните усложнения. Изборът не е изчерпателен.