Клаудио Пуоти

нормални

Цитирайте тази статия като: BJMP 2013; 6 (1): a609
Изтеглете PDF

Добре е документирано, че много HBsAg-положителни/HBeAg-отрицателни пациенти показват нормални нива на аланин аминотрансфераза (ALT). Доказано е обаче съществуването на два различни сценария: неактивни носители на вируса на хепатит В (HBV) (по-рано дефинирани като „здрави“ носители на HBV) и пациенти с хроничен хепатит В (CHB) с преходна вирусологична и биохимична ремисия. Тези подгрупи от пациенти споделят HBsAg положителност и нормални нива на ALT; прогресията на заболяването, резултатът, нивата на HBV ДНК, тежестта на увреждане на черния дроб, изискването за чернодробна биопсия и антивирусното лечение се различават значително между двете популации пациенти.

По този начин сред HBsAg-положителните/HBeAg-отрицателните субекти с нормална чернодробна биохимия е важно и понякога е трудно да се разграничат „истинските неактивни носители на HBV“ от пациентите с „активна CHB“, при които са настъпили фази на спонтанна ремисия. Първите имат добра прогноза с нисък риск от усложнения, докато втората популация пациенти има активно чернодробно заболяване с висок риск от прогресия до чернодробна цироза и/или хепатоцелуларен карцином (HCC). Следователно продължителното биохимично и вирусологично проследяване е задължително за диагностика и решение за лечение.

Терминът „хроничен хепатит В“ се отнася до хронично невъзпалително заболяване на черния дроб, причинено от персистираща HBV инфекция 1. Терминът „некровъзпалителен“ описва наличието на смърт на перипорталните хепатоцити (перипортална некроза) със или без нарушаване на ограничаващата плоча от възпалителни клетки, интралобуларна некроза, портално или интралобуларно възпаление и образуване на мостове между съдовите структури (т.нар. некроза). Хроничният хепатит В може да бъде разделен на HbeAg положителен и HBeAg-отрицателен хроничен хепатит В 1,2. Тези две форми могат да имат различна естествена история и различна степен на отговор на антивирусното лечение, въпреки че и двете могат да прогресират до по-тежко чернодробно увреждане 3, като чернодробна цироза 4 или HCC 5 .

Второто подмножество се нарича „неактивно състояние на носител на HBsAg“. Това означава персистираща HBV инфекция на черния дроб, но без продължително значимо некроинфламаторно заболяване. Характеризира се с много ниски или неоткриваеми серумни нива на HBV ДНК и нормални серумни аминотрансферази 1. Доказано е, че хистологично значимо чернодробно увреждане е рядко при тези пациенти, особено когато HBV ДНК е по-ниско от 2000 IU/ml и следователно чернодробна биопсия не е показана при тези пациенти 4. Дори сред HBeAg-отрицателните носители със серумна HBV ДНК между 2000 и 20 000 IU/ml, хистологично значимото чернодробно заболяване също е рядко 6. По този начин тези субекти трябва да бъдат внимателно проследявани, но биопсията и лечението понастоящем не са показани.

Както бе споменато по-горе, понякога е трудно да се разграничат истински неактивни носители на HBV от пациенти с активен HBeAg-отрицателен CHB, при които може да са настъпили фази на спонтанна ремисия 1. Първите пациенти имат добра прогноза с много нисък риск от усложнения, докато последните имат активно чернодробно заболяване с висок риск от прогресия до напреднала чернодробна фиброза, цироза и последващи усложнения като декомпенсирана цироза и HCC 3-6. По този начин се изисква минимално проследяване от 1 година с нива на ALT на всеки 3-4 месеца и периодични измервания на серумните нива на HBV DNA преди класифицирането на пациента като неактивен носител на HBV 1. Нивата на ALT трябва да останат постоянно в нормалните граници, а HBV ДНК трябва да бъде под 2000 IU/ml 7. След това неактивният носител на HBV с неоткриваеми или много ниски нива на HBV ДНК трябва да се проследява с определяне на ALT на всеки 6 месеца след първата година и периодично измерване на нивата на HBV ДНК 6 през останалата част от живота им. Тази политика за проследяване обикновено позволява откриване на колебания на активността при пациенти с истински HBeAg-отрицателен CHB 8 .

Важно е да се подчертае, че някои неактивни носители могат да имат HBV ДНК нива над 2000 IU/ml (обикновено под 20 000 IU/ml), въпреки техните постоянно нормални нива на ALT 1,6,9. При тези носители проследяването трябва да бъде много по-уплътнено, с определяне на ALT на всеки 3 месеца и измервания на HBV ДНК на всеки 6-12 месеца в продължение на поне 3 години 1. След тези 3 години тези пациенти трябва да бъдат проследявани цял живот, както всички неактивни хронични носители на HBV 6. В крайна сметка неактивното състояние на носител на HBV дава благоприятен дългосрочен резултат с много нисък риск от цироза или HCC при повечето пациенти 1,10,11. Пациентите с високи изходни нива на виремия имат по-висок риск от последващо реактивиране. Трябва да се препоръча чернодробна биопсия, ако нивата на ALT станат ненормални и HBV ДНК се повиши над 20 000 IU/ml. Неинвазивната оценка на чернодробната фиброза 12 може да бъде полезна, въпреки че тези неинвазивни инструменти, като преходна еластография, се нуждаят от допълнителна оценка 6 .

Клирънсът на HBsAg и сероконверсията към анти-HBs антитела могат да се появят спонтанно само в 1–3% от случаите годишно, обикновено след няколко години с постоянно неоткриваема HBV DNA 7. От друга страна, прогресия към HBeAg-отрицателен CHB може също да се появи 10 .

Въпреки че не е установена оптималната дефиниция на постоянно нормални нива на ALT (PNALT), колебаещият се характер на хроничната HBV инфекция обосновано обосновава серийните определяния на ALT. Това трябва да се направи с минимум четири до пет теста с интервал от 3-4 месеца през първата година на представяне, преди да се определи дали HBeAg-отрицателен пациент наистина има PNALT. Първоначално проследяване от поне 1 година се подкрепя от констатацията на леки хистологични лезии при HBeAg-отрицателни пациенти с истински PNALT през първата година 6. Съобщава се, че рискът от развитие на анормални нива на ALT при HBeAg-отрицателни пациенти с нормален изходен ALT е по-висок през първата година (15–20%) и намалява след 3 години проследяване, поради което често наблюдение през първите 1 –3 години са критични 6,10 .

Не е показано антивирусно лечение на неактивни пациенти с HBsAg 1. Пациентите трябва да се обмислят за лечение само когато имат нива на HBV ДНК над 2000 IU/ml, серумни нива на ALT над горната граница на нормата и тежест на чернодробно увреждане, оценено чрез чернодробна биопсия, показваща умерена до тежка активна некроинфламация и/или поне умерена фиброза 1,2 .

Конкуриращи се интереси
Никой не е деклариран
Подробности за автора
CLAUDIO PUOTI, доктор по медицина, началник, отдел по вътрешни болести и чернодробно отделение, Марино, болница, Марино, Рим, Италия
КОРЕСПОНДЕНЦИЯ: КЛАУДИО ПУОТИ, началник, отдел по вътрешни болести и отдел за черния дроб, Обща болница Марино, Viale XXIV Maggio, 00047, Марино, Рим, Италия.
Имейл: [email protected]


Горната статия е лицензирана под международен лиценз Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0.