Онкология
Писма

• Последните две години
• Обща сума

• Миналата година 0
• Обща сума

• Миналият месец
• Изминалата година
• Обща сума

• Джовани Понти
• Джовани Пелачани
• Давиде Марторана
• Виктор Дезмънд Мандел
• Пиетро Лоски
• Анамария Полио
• Анарита Пеки
• Кристина Диалис
• Стефания Сейденари
• Алдо Томаси

Тази статия се споменава в:

Резюме

Въведение

Неврофиброматозата тип 1 (NF1) (MIM № 162200), известна също като болест на фон Реклингхаузен, се характеризира клинично с наличието на прости, дифузни и плексиформни неврофиброми. Плексиформните неврофиброми са некапсулирани, лошо ограничени тумори, инфилтриращи нервите и съседните мазнини и мускули (1). Свръзният свръхрастеж може да бъде ограничен до един нерв или сплит; в последния случай, когато плексусът се разпространява в епидермалната и дермалната тъкан, той се нарича molluscum fibrosum. Това може да се случи многократно, като обхваща всички места на тялото (включително челото, слепоочието, очите, тила и горната устна), с изключение на дланите и ходилата (2). Вариантът на плексиформния неврофиброма, mixoglioma gelatiniforme, обикновено е мек и се намира в долната трета на крака и когато е свързан с лимфангиоматоза, може да доведе до елефантиаза невроматоза (EN). EN се характеризира с необичайна хипертрофия на меките тъкани и костна дисплазия заедно с ранен и прекомерен растеж на костите на засегнатия крак в сравнение с контралатералния крак (3,4). Пахидермоцеле или дерматолиза могат да бъдат свързани с NF1, показващи припокриване на кожни слоеве в гръдния кош, седалището и корените на крайниците.

Етиологията на ЕН все още не е напълно изяснена, но се предлага връзката на първичната лимфна дисплазия с лимфен пролиферативен процес (5-7).

Настоящото проучване представя случай на свързан с NF1 EN с типични клинични прояви. Писменото информирано съгласие е получено от пациента.

Доклад за случая

История на случая

През януари 2014 г. случаят с пациентка беше насочен към нашето внимание в Департамента по дерматология на Университета в Модена и Реджо Емилия (Модена, Италия) поради 29-годишна история на няколко неврофиброми и множество (> 6) кафенета. au-lait макули. Пациентът се е представил с гигантска елефантиаза на десния крак, която е започнала да расте през късното детство и оттогава е ускорила своето разрастване през следващите години (фиг. 1А). При раждането пациентът показва кафе-о-лайт макула на дясното бедро. На 1-годишна възраст на същото място се е развила полутечна маса. Лезията е забелязана от родителите и показва ленив растеж без признаци на кървене или болка. При хистопатологично изследване той представи аспектите на лимфангиома. Последователно бяха отбелязани лимфедем на ипсилатералното стъпало и несъответстващи дължини на краката. През следващите години неравномерният растеж на крака е свързан с пролиферация на костите, което изисква редица остеотомии с цел спиране на растежа. Конвенционална лимфосцинтиграфия (LS) беше извършена за оценка на лимфния дренажен път на долните крайници.

Фигура 1.

(А) Клиничен аспект на слоновата невроматоза. (Б) Тежка дорзо-лумбално-сакрална сколиоза с изпъкналост вляво и преобладаване на мастната тъкан в слоновия крайник, съответстваща на три четвърти от целия му обем, установена чрез триизмерно компютърно томографско сканиране и магнитно-резонансно изображение (C) Конвенционална лимфосцинтиграфия, извършена за оценка на лимфния дренажен път на долните крайници: Изображения, получени след 60 и 120 минути след инжектиране, показват двустранно забавяне на лимфния поток на долните крайници.

Фамилната анамнеза подсказва NF1, тъй като бащата на пациента проявява макроцефалия, хипертелоризъм и множество кафе-о-лайт макули и неврофиброми.

Извършени са също генетични тестове, ядрено-магнитен резонанс (MRI) и триизмерна компютърна томография (3D-CT).

ЯМР и 3D-CT

Изследването с ЯМР и 3D-КТ показва преобладаване на мастната тъкан в слоновия крайник, съответстващо на три четвърти от целия му обем, в допълнение към тежка гръбначно-лумбално-сакрална сколиоза с изпъкналост вляво. Две хамартоми на централната нервна система на ядрото на палидуса също бяха идентифицирани чрез ЯМР. 3D-CT разкрива лека лумбо-сакрална менингоцеле и гигантски L4 неврофиброма (фиг. 1В).

Мутационен анализ на зародишна линия на гена NF1

Геномната ДНК се извлича от периферната кръв на пациента и бащата на пациента с помощта на QIAamp DNA Blood Mini kit (Qiagen Inc., Валенсия, Калифорния, САЩ) и се съхранява при -20 ° C до употреба. Всички екзони на NF1 се амплифицират чрез полимеразна верижна реакция с обхващащи интрон праймери, както е описано по-горе (8) и след това се анализират с денатурираща високоефективна течна хроматография, както е описано по-горе (9). За всеки анормален профил на елуиране геномната ДНК беше директно секвенирана във всяка посока, използвайки комплект за секвениране на цикъл на багрилно терминатор CEQ (Beckman Coulter Inc., Маями, Флорида, САЩ), съгласно инструкциите на производителя.

Мутациите бяха проверени с помощта на програмата Mutalyzer (http://www.lovd.nl/mutalyzer). NF1 изтриване на зародишна линия g.129042_129043delAG; c.1541_1542del; стр. (Gln514Argfs * 43) е намерен в пробанда и бащата на пациента. Доколкото ни е известно, този тип мутация не е описан преди това.

Лимфедем и лимфна оценка на крайниците

Използвана е обща рулетка за оценка на обиколките на крайниците на пациента. Референтни обиколки бяха подколенната гънка, точка нула (K), +30 cm (A), +20 cm (B) и +10 cm (C) в бедрото, -10 cm (D), -20 cm (E) и -30 cm (F) в долната част на крака и 10 cm проксимално от върха на първия пръст (G). Обемите на краката са изчислени според тези измервания (10).

Лимфната функция на долните крайници се оценява чрез LS, като се използват инжекции на 37-MBq 99m Tc-белязан човешки серумен албумин. Точките за инжектиране бяха в първото, второто и четвъртото междупалково и ретромалеоларно пространство на засегнатото и контралатералното стъпало. Придобиването на изображението беше получено след 60 и 240 минути с помощта на γ-камера с двойна глава (Philips Healthcare, Andover, MA, САЩ), оборудвана с колиматор с ниска енергия и висока разделителна способност и енергиен пик, центриран на 140 KeV (прозорец от 20 %).

Критериите за определяне на лимфната дисфункция включват забавяне, асиметрична или липсваща визуализация на регионални лимфни възли и наличие на дермален обратен поток. Други наблюдения включват визуализация на асиметрични лимфни канали, съпътстващи лимфни канали, прекъснати съдови структури и лимфни възли на дълбоката лимфна система (т.е. подколени лимфни възли след инжектиране на уеб пространство в долните крайници) (11).

При LS изображенията, получени 60 минути след инжекциите, показват двустранно забавяне на лимфния поток на долните крайници. Лек дермален обратен поток при липса на миграция на следи се наблюдава в засегнатия долен крайник, докато един ингвинален лимфен възел се наблюдава в левия крайник. Задните изображения потвърждават констатациите, като също така визуализират подколен лимфен възел в здравия (ляв) крак. Изображенията, получени след 240 минути, показват значителен дермален обратен поток в десния крайник и хиперплазия и хипертрофия на ингвиналните и външните илиачни лимфни възли в сравнение с тези на левия крак (фиг. 1С).

Лечение и резултат от пациента

През май 2014 г. пациентът е лекуван с операция за намаляване на обема тъкан в областта на крака; тъкан с маса 4,3 kg беше отстранена. Резултатът обаче не беше толкова добър, колкото се очакваше поради кръвоизлив по време на операция, който предотврати пълното изтичане. След операцията пациентът показва ограничено функционално подобрение и изсветляване на крайниците. Впоследствие на пациента се прилага антикоагулантна терапия с еноксапарин (8 000 IU, дневно в продължение на една година) и се подлага на редовни контролни прегледи на всеки три месеца през първата година и на всеки шест месеца след това. По време на писането на пациента пациентът беше добре с добра прогноза.

Дискусия

EN е рядка клинична проява, свързана с фенотипа NF1. Състоянието трябва да се определи като ранен и прекомерен растеж в ширината и дължината на засегнатия крайник поради неопластична пролиферация на периневралната съединителна тъкан, заедно с вродена лимфна недостатъчност и хронична хиперемия. Въпреки че в литературата са описани не повече от 30 случая (таблица I) (12–32), реалната честота се оценява на по-висока. Клиничният израз се характеризира с плексиформни неврофиброми, разположени в повърхностната или дълбока нервна система, свързани с вродена лимфангиоматоза. Признаците обикновено се появяват през първите години от живота, поради лимфостаза и последващ лимфедем, причиняващи адипоцитна метаплазия на съседните тъкани и хронична хиперемия, предизвикваща свръхрастеж на костите и фокален гигантизъм (34).

Таблица I.

EN като клинична проява, свързана с фенотипа NF1.

Таблица I.

EN като клинична проява, свързана с фенотипа NF1.

[i] NF1, неврофиброматоза тип 1; EN, слонова невроматоза.

Различните повърхностни диспластични кожни изменения, известни като пахидермоцеле или дерматолиза, хистологично съответстващи на миксоглиома желатиниформ, трябва да бъдат разграничени от EN при пациенти, засегнати от NF1 (2).

Към днешна дата има малко доказателства относно ролята на лимфните промени в патогенезата на ЕН.

Въз основа на двустранния лимфен дефект може да се предположи наличието на първично лимфно заболяване при настоящия пациент с NF1. Заболяването вероятно се подкрепя от диспластично-хипертрофично състояние в резултат на вродена промяна на лимфната мрежа (35,36).

По отношение на трансформацията от лимфа до мазнина е известно, че лимфостазата поради първичен и вторичен лимфедем определя трансформацията на мастните клетки, което води до хипертрофирана мастна тъкан. Няколко проучвания (37–39) предполагат, че лимфедемът води до натрупване на мастна тъкан и фиброза. Нещо повече, ние вярваме, че този процес се усилва в NF1 и в EN поради първично лимфно разстройство, което е в основата на клиничната проява, индуцирана от растежа на плексиформния неврофиброма.

Като цяло диагностичните критерии за NF могат да бъдат подобрени чрез въвеждане и прилагане на нови критерии, основани на по-широка серия от случаи (EN, фокален гигантизъм, миксоглиом желатиниформе и първично лимфно разстройство), което води до ранна диагностика на NF1, особено при педиатрични пациенти . LS и MRI могат да бъдат ефикасни инструменти за диагностика и клинична характеристика на ранни кожни, подкожни и скелетни аномалии.

Благодарности

Авторите биха искали да благодарят на д-р Федерика Аргинели за предоставените полезни коментари.

• Доклад за случая на стомашен липом, представен като гигантска изпъкнала маса при олигосимптоматичен пациент
• Дифузни олигосимптомни кароли; доклад за случая на заболяване - MedCrave онлайн
• Elephantiasis nostras verrucosa като проява на морбидно затлъстяване BMJ Case Reports
• Доклад за случай на еозинофилен езофагит със спонтанна руптура на хранопровода SpringerLink
• Дариер; s болест - отговор на перорален прием на витамин А за случай и кратък преглед Sondhi M, Vashist