Публикувано на 26 септември 2014 г. от Dental Sleep Practice

от д-р Дерек Махони и д-р Кевин Уилямс

Резюме

Тази статия разглежда обструкцията на горните дихателни пътища, причинена от хипертрофирани аденоиди, и възможностите за последващо неправилно запушване. Ранната диагностика и лечение на патологични състояния, които могат да доведат до запушване на горните дихателни пътища, е от съществено значение за предвиждане и предотвратяване на промени в зъбните дъги, лицевите кости и мускулната функция.
Правилното назално дишане улеснява нормалния растеж и развитие на черепно-лицевия комплекс (Фигури 1А и 1В). Важни двигателни функции като дъвчене и преглъщане зависят до голяма степен от нормалното черепно-лицево развитие. Всяко ограничение на горните дихателни пътища може да причини запушване на носа, което може да доведе до различни зъбно-лицеви и скелетни промени. 1 Обструкцията на горните дихателни пътища често води до дишане през устата (Фигура 2). Обичайното дишане през устата може да доведе до мускулни и постурални аномалии, които от своя страна могат да причинят зъбно-скелетни неправилни запушвания 2 (Фигура 3). Хипертрофията на аденоидите и небните сливици са една от най-честите причини за запушване на горните дихателни пътища (Фигура 4). Философиите по отношение на лечението на аденоидна хипертрофия варират от диетичен контрол и модификации на околната среда до дентофациална ортопедия, промяна на дихателните упражнения и хирургични процедури.

уголемените

Въведение

Методологията, използвана в този анализ на литературата, се състои от задълбочен преглед на тясно съобразени изследвания и статии в списания. Парадигмата, изследвана във всяка статия, включва обструкция на горните дихателни пътища, аденоидна хипертрофия и неправилно запушване. Резултатите и заключенията, произтичащи от тези статии, обикновено се разделят на три категории:

  1. Това, че хипертрофираните аденоиди имат окончателен ефект, водещ до неправилно запушване на скелета. 3
  2. Този хипертрофиран аденоид, заедно с други фактори, може да помогне за развитието на скелетни аномалии. 4
  3. Тази аденоидна хипертрофия няма ефект върху запушването на дихателните пътища и неправилното запушване.

Изследванията в тази област са обширни, но до голяма степен непоследователни. По този начин причинно-следствената връзка на аденоидната хипертрофия и неправилно запушване трябва да бъде внимателно изследвана за всеки отделен случай. 5 Независимо от заключенията на различните изследователи, една теория остава често срещана - че обструкцията на дихателните пътища, причинена от аденоидна хипертрофия и неправилно запушване, са свързани. Степента на тази връзка и това, което тя влияе, все още се обсъжда. Тази статия се опитва само да подчертае положителното съществуване на тази връзка и нейните възможни ефекти по отношение на растежа и развитието на зъбите.

Основен растеж и развитие на лицето

Развитието в разбирането на човешкия краниофациален растеж произтича от хистологични и ембриологични изследвания, рентгенографска цефалометрия, корелация на растежа и анализ на аномалии на лицето при хирургични интервенции, изследвания върху животни и други научни области. 6 Въпреки тези проучвания, ние все още чакаме категоричен консенсус относно контролния механизъм на черепно-лицевата тъкан.
Постнаталният растеж на лицето се влияе от генетични и екологични фактори. 2 Най-много растеж и развитие на лицето се случва по време на двата пика на детския растеж. Първият пик на растеж настъпва по време на смяната от първично към постоянно зъбно съзъбие (между 5 и 10 годишна възраст), а вторият пик на растеж настъпва между 10 и 15 годишна възраст. 2 Изследването на ранните години от живота показва, че до четиригодишна възраст 60% от черепно-лицевия скелет е достигнал своя размер за възрастни. До 12-годишна възраст вече е настъпило 90% от растежа на лицето. 7 На седемгодишна възраст по-голямата част от растежа и развитието на максилата е завършена, а на девет години по-голямата част от растежа и развитието на долната челюст е завършена. Правилният растеж на лицето се влияе положително или отрицателно, в началото на живота, от последователните прояви на четири основни фактора:

  1. Черепната основа трябва да се развива правилно.
  2. Назо-максиларният комплекс трябва да расте надолу и напред от черепната основа.
  3. Максилата трябва да се развива по линеен и страничен начин.
  4. Патентните дихателни пътища трябва да се развиват правилно.

Аденоиден растеж и развитие

Лимфоидната тъкан обикновено присъства като част от тонзиларния пръстен на Waldeyer под формата на назофарингеална сливица (Linder-Aronson 1970). Пръстенът на Waldeyer е системата от лимфоидна тъкан, която обгражда фаринкса. Тази система от тъкани включва аденоиди и фарингреални сливици, странични фарингеални сливици, странични фарингеални ленти, небни сливици и езични сливици (Фигура 6). Сливиците и аденоидите имат различен ембрионален произход и цитология, въпреки че и двамата са част от пръстена на Валдайер. 10 Бактериите могат да играят роля при аденоидната хиперплазия. По-конкретно, различни патогени, като Haemophilus influenza и Staphylococcus aureus, са свързани с хиперплазия на лимфоидната тъкан. Аденоидните лимфоидни структури са облицовани с ресничест епител от дихателен тип, който обикновено се разпределя в горната и задната стени на назофаринкса. По време на наличието на заболяване, разпределението на дендритните клетки (антиген представящи клетки) се променя. Резултатът е, че има увеличение на дендритните клетки в криптите и екстрафоликуларните области и намаляване на дендритните клетки на повърхностния епител.

Обструкция на горните дихателни пътища и дишане през устата

Малоклузия - въпросът все още се обсъжда

Назална дихателна оценка

Връзката на обструкцията на дихателните пътища и зъбно-лицевите структури/неправилно запушване все още е обект на разследване и противоречия сред ортодонтите. Връзката между функционалните проблеми и морфологичните характеристики тепърва ще бъде затвърдена. Независимо от различното мнение в тази област, практикуващите трябва внимателно да наблюдават всеки пациент.


Ето предложения протокол:

  1. Когато пациентът влезе в стаята, трябва да се отбележи позата на лицето и главата, за да се види дали устните са затворени по време на дишането.
  2. Трябва да се отбележат признаци на алергичен ринит, както и анамнеза за чести настинки или синузит.
  3. Оценката на фамилната анамнеза за алергии е важна.
  4. Трябва да се оцени историята на съня: сънна апнея, силно хъркане, поза с отворена уста, докато спите.
  5. Пациентът е помолен да запечата устните си - трябва да се отбележи затруднено дишане през носа. Една ноздра може да се запуши и да се отбележи отговорът - същата процедура от другата страна (Фигура 11).

Оценката на проходимостта на носните дихателни пътища е сложна, особено когато съществува вероятност дихателните пътища да изглеждат клинично неадекватни, но да са доста функционални физиологично. Отделянето на устни или навикът с отворена уста не е безпогрешен индикатор за дишане през устата. Често пълното назално дишане е съчетано със стоматологични състояния, които причиняват поза с отворена уста. 10

Оценка на аденоидите

Назофарингеалното пространство и размерът на аденоидите са оценени с помощта на различни методи за оценка:

  1. Определяне на рентгенографското съотношение аденоид/назофарингеал (страничен цефалометричен рентген)
  2. Гъвкави оптични ендоскопи (Фигура 12)
  3. Акустична ринометрия
  4. Директни измервания по време на операция

Директните измервания се считат за най-точни, тъй като пространството може да се оцени в три посоки. 12 Латералната цефалометрична рентгенография е добавен ценен диагностичен инструмент за ортодонта при оценката на деца с обструкции на горните дихателни пътища 14 (Фигура 13).
Лечение на запушване на носа

  1. Аденоидектомия с или без тонзилектомия е показана, ако хипертрофираните аденоиди (и сливиците) са причина за обструкция на горните дихателни пътища. 7 Аденоидектомия с бръснач - аденоидектомия, съчетана с ендоскопска визуализация, ще спомогне за постигането на адекватно отстраняване на аденоиди, особено високо в назофарнкса. Използването на техниката с електрическа самобръсначка позволява по-добро изчистване на обструктивните аденоиди. Крайният резултат е по-надеждно възстановяване на носната проходимост. 13
  2. Операция на септала (рядко е показана при детето), но може да се обмисли при наличие на изразена деформация на носната преграда с удар Консервативната септална хирургия при нарастващи пациенти няма да има неблагоприятен ефект при растежа на зъбите. 7,18,19,20
  3. Максиларна експанзия (RME или SAME) - ортодонтска процедура, която разширява носовия свод 7,18 (Фигура 14).
  4. Криохирургия или електрохирургия - това е жизнеспособна опция за пациенти с вазомоторен ринит. 7
  5. Биполярна радиочестотна аблация (алергичен ринит) - извършва се под местна упойка.
  6. Инфериорна турбинектомия - с помощта на електроинструменти.
  7. Използване на назални спрейове.

Заключение




Фигури 15A-15F показват резултатите от лечението преди и след младо момиче, на което са били отстранени аденоидите, след което е претърпяло разширение на максиларата преди напълно фиксирани брекети. Тя беше третирана като второ мнение срещу премахването на четири премоларни зъба за облекчаване на претрупването на зъбите.