Резюме

Ключови думи

Приложение: Практически параметри за амбулаторна аноректална хирургия

Изготвено от Работната група по стандартите, Американското общество на хирурзите на дебелото черво и ректума

springerlink

Д-р. Роналд Плейс и Нийл Хайман, координатори на проекти; Клифорд Симанг, председател на комисията; Питър Каталдо; Джеймс църква; Джеф Коен; Фредерик Денстман; Джон Килкени; Хуан Ногерас; Чарлз Орсей; Даниел Очи; Ян Ракинич; Джо Tjandra

Амбулаторни съоръжения

Аноректалната хирургия може да бъде безопасно и рентабилно проведена в център за амбулаторна хирургия.

Ниво на доказателства - клас III (приложение А). Изчислено е, че 90% от аноректалните случаи могат да бъдат подходящи за амбулаторна хирургия. Доказано е, че голямо разнообразие от аноректални състояния, включително кондиломи, фисури, абсцеси, фистули, тумори, хемороиди, пилонидална болест и различни различни състояния, подлежат на хирургична операция амбулаторно. Съобщава се за процент на прием от 2%. Отбелязано е и намаляване на болничните такси с 25% –50%.

Пациенти с класификации I и II на Американското общество по анестезиология (ASA) обикновено се считат за подходящи кандидати за извънболнична аноректална хирургия (приложение Б). Избрани пациенти от категория III на ASA също могат да бъдат подходящи кандидати.

Ниво на доказателства - клас III. При определяне на целесъобразността от извършване на аноректална хирургия в амбулаторните условия трябва да се вземат предвид множество фактори. Класификацията на физическия статус на ASA е полезна за определяне на риска от анестезия. Трябва да се вземат предвид големината на предложената операция, вид анестезия, наличие на подходяща апаратура, способност на пациента да следва инструкциите, разстояние на дома на пациента от хирургичния център и структурата за поддържане на дома.

Предоперативна оценка

Предоперативните изследвания (напр. Лабораторни изследвания и електрокардиограми) трябва да бъдат диктувани чрез история и физически преглед.

Ниво на доказателства - клас III. Многобройни проучвания са документирали, че анамнезата на пациента и физическият преглед са ключовите елементи на подходяща предоперативна оценка. Рутинните предоперативни разследвания, които не са оправдани въз основа на историята и физиката, изглежда дават малко допълнителна информация. Има ясни доказателства, че неселективният предоперативен скрининг дава малко анормални резултати.

Едно проучване на 1200 пациенти, подложени на амбулаторна операция, разкрива, че по-голямата част от отклоненията са могли да бъдат предсказани чрез анамнеза и физически преглед. Тези аномалии не предсказват периоперативни усложнения или необходимост от прием в болница. Отделно проучване на 1109 пациенти, подложени на планова операция, разкрива, че 47% от лабораторните изследвания са дублирали тестове, извършени през предходната година. Значителни промени в повторните лабораторни стойности са много редки. Такива аномалии са предсказуеми от историята на пациента. По-нататъшно проучване на 5003 предоперативни скринингови теста разкрива 225 анормални резултата. Само 104 са от потенциално значение и аномалията е причинила действие само в 17 случая. Смяташе се, че само четирима пациенти биха могли да имат възможна полза от техния предоперативен скринингов тест.

Подобни проучвания са проведени за изследване на стойността на специфични тестове. Проведено е проучване на 12 338 пациенти, подложени на инвазивни процедури, за да се изследва стойността на определяне на активирания парциален тромбопластинов път като рутина. Счита се, че деветдесет и два процента от пациентите са с нисък риск (няма клинични фактори, които да предполагат тенденцията за кървене). При тези пациенти беше показано, че не е получена информация от активирано частично тромбопластиново време и следователно проучванията на съсирването не играят роля на скринингов тест при асимптоматични пациенти. По същия начин рутинната сърдечна работа изглежда неоправдана. Рискът от периоперативен миокарден инфаркт при пациенти без клинични данни за сърдечни заболявания е 0,15%. Този риск се увеличава значително при пациенти, които са имали предишен инфаркт на миокарда. Историята и физикалният преглед са крайъгълните камъни на подходящата предоперативна оценка.

Интраоперативни съображения

Повечето аноректални операции могат да бъдат безопасно и икономически ефективни при локална анестезия; Може да се използва регионална или обща анестезия в зависимост от предпочитанията на пациента или лекаря.

Ниво на доказателства - III. Използването на местни анестетици като наблюдавани анестетични грижи за аноректална хирургия е по-безопасно и има по-малко усложнения от другите анестетични техники. Перианалната инфилтрация на местни анестетици е проста процедура, която лесно се научава. Инжектирането на местните анестетици може да се извърши за по-малко от 5 минути и операцията да започне незабавно. Въпреки това, анестетичната техника, използвана за всяка процедура, трябва да е тази, която осигурява максимална безопасност и ефикасност.

Следоперативни съображения

Пациентите с аноректална хирургия могат безопасно да бъдат изписани от отделението за пощенска анестезия.

Ниво на доказателства - II. Курсът за възстановяване от анестезия включва ранно възстановяване, междинно възстановяване и късно възстановяване. Ранното възстановяване е интервалът от време за възникване на анестезия и възстановяване на защитни рефлекси и двигателна активност. Резултатът от Aldrete се използва в продължение на 30 години, за да се определи освобождаването от фаза 1 (ранно) възстановяване до болнично легло или фаза 2 (междинно) възстановяване. Междинното възстановяване е периодът, през който координацията и физиологията се нормализират до такава степен, че пациентът може да бъде изписан от възстановяване във фаза 2 в състояние на „домашна готовност“ и да може да се върне вкъщи под грижите на отговорен възрастен. Доказано е, че системата за точкуване след изтичане на анестезия е ефективна за освобождаване от отговорност.

Могат да се използват множество начини за постигане на адекватен контрол на следоперативната болка.

Ниво на доказателства - II. Ако местните анестетици не се използват като основна анестетична техника, тяхното използване ще осигури продължителна следоперативна аналгезия. Оралните наркотици могат да се използват като първична следоперативна аналгезия. Използването на нестероидни противовъзпалителни лекарства, особено интрамускулно или интравенозно Toradol ® (Roche Pharmaceuticals, Nutley, NJ) или сулиндак супозитории също показва подобрена аналгезия, по-ниска употреба на наркотици и по-ниски нива на задържане на урина. Въпреки че ефектът е неизвестен, пероралният метронидазол показва подобрен следоперативен контрол на болката.

Следоперативното задържане на урина може да бъде намалено чрез ограничаване на периодоперативния прием на течности.

Ниво на доказателства - III. Многобройни проучвания показват, че ограничаването на периоперативната течност намалява честотата на следоперативно задържане на урина. Същите тези проучвания показват противоречиви доказателства за връзката между пола, възрастта и количеството наркотични лекарства и задържането на урина. Хемороидектомията и извършването на множество аноректални процедури имат по-високи нива на задържане на урина.

Следоперативното образование трябва да включва препоръки за бани Sitz, прием на течности и ограничения на активността.

Нива на доказателства

Ниво I: Доказателства от правилно проведени рандомизирани, контролирани проучвания.

Ниво II: Доказателства от контролирани проучвания без рандомизация, или кохортни или контролни проучвания, или многократни серии, драматични неконтролирани експерименти.

Ниво III: Описателни случаи или становища на експертни комисии.

Класификация на физическия статус на ASA

Клас I: Пациентът няма системни смущения (напр. Здрав, няма медицински проблеми).

Клас II: Пациентът има леки до умерени системни нарушения (напр. Хипертония, диабет).

Клас III: Пациентът има тежки системни нарушения (напр. Сърдечно заболяване, което ограничава активността).

Клас IV: Пациентът има тежко системно нарушение, което е животозастрашаващо (напр. Нестабилна стенокардия, активна застойна сърдечна недостатъчност).

Клас V: Пациентът е умиращ и има малки шансове за оцеляване (напр. Руптура на аневризма на коремната аорта).