от John Fauber, репортер, Milwaukee Journal Sentinel/MedPage Today; Коултър Джоунс, персонал на MedPage Today; Кристина Фиоре, писател на персонала, MedPage Днес 19 април 2015 г.

склон

След 13 години отхвърляне на заявления за нови диетични лекарства, Американската администрация по храните и лекарствата през последните 3 години пусна на пазара пет потенциално вредни продукта - включително два през последните 4 месеца.

Агенцията одобри лекарствата въпреки потенциала за сериозни странични ефекти, включително суицидно мислене, повишен пулс и риск от рак, и няма доказателства, че лекарствата подобряват основната опасност за здравето, породена от затлъстяването - сърдечно-съдови увреждания като сърдечни пристъпи.

Критиците се притесняват, че новите продукти ще повторят грешките в диетата от миналото, които са довели до десетилетия наранявания, смъртни случаи и в крайна сметка продукти, изтласкани от пазара.

Лицето на FDA идва след натиск от компаниите, които произвеждат лекарства, медицински общества, които получават финансиране от тези производители на лекарства, и дори от Сената на САЩ - където фармацевтичните пари също намират вземащи - който през 2011 г. призова FDA да одобри нови лечения за затлъстяване.

Разследване на Milwaukee Journal Sentinel/MedPage Today установи, че производителите на диетични лекарства са платили най-малко 9 милиона долара на лекари, за да популяризират своите продукти, и на медицински общества, които се застъпват за тяхното използване само през 2013 г.

Същите тези компании също похарчиха 51 милиона долара за лобиране в Сената на САЩ и FDA по редица проблеми, включително затлъстяването, през последните 5 години, показват данните.

Въпреки дългогодишния медицински стремеж за намаляване на талията и подобряване на здравето, не е доказано, че диети или лекарства за отслабване намаляват инфаркти, инсулти или сърдечно-съдови смъртни случаи.

Това включва измислиците, популярни през 40-те до 60-те години на миналия век, известни като "дъгови хапчета" - комбинация от амфетамини, хормон на щитовидната жлеза, лаксативи и транквиланти, които са причинили десетки смъртни случаи.

Това важи и за комбинираното лекарство фенфлурамин и фентермин - фен-фен - което беше пуснато на пазара през 1997 г., след като беше установено, че е причинило увреждане на сърдечната клапа на хиляди потребители.

Той също така включва лекарството Meridia, което се използва в продължение на 13 години до излизането му от пазара през 2010 г., тъй като е свързано с повишени сърдечни пристъпи и инсулти в голямо клинично изпитване, започнато едва след одобрението му в САЩ през 1997 г.

В действителност, след проблемите с fen-fen, FDA отхвърли всички усилия на фармацевтичната компания да спечели одобрение за нови лекарства за отслабване между 1999 и 2012 г.

Оттогава одобри четири лекарства за отслабване - Belviq, Qsymia, Contrave и Saxenda. Друг, Vyvanse, беше одобрен през януари за състояние, известно като разстройство на преяждане.

В някои случаи лекарствата преди това са били одобрени за лечение на различни състояния. Vyvanse, например, е бил използван за лечение на разстройство с хиперактивност с дефицит на вниманието (ADHD). Saxenda, одобрен през декември за отслабване, се използва за лечение на диабет тип 2.

Journal Sentinel/MedPage Today разследването открива 3000 случая в собствената база данни на FDA за докладване на нежелани събития, където лекарствата, използвани като компоненти в едно от тези нови диетични лекарства, са основният заподозрян в смъртта на пациента.

Съобщава се за още 11 000 хоспитализации с тези лекарства като основен заподозрян.

Според данните генеричният бупропион, част от формулата за Contrave, е основният заподозрян при поне 1500 смъртни случая от 2004 г. насам. Фентерминът и топираматът, лекарствата, използвани в Qsymia, са свързани с комбинирани 670 смъртни случая.

Belviq е химически подобен на фенфлурамин, частта от комбинацията от фен-фен, която причинява проблеми със сърдечните клапи. Изследователите казват, че лекарството е насочено към малко по-различен серотонинов рецептор от фенфлурамина - такъв, който не се намира в сърцето и следователно не трябва да причинява проблеми с клапаните. Но проучванията показват числено по-високи нива на валвулопатия при Belviq, отколкото при плацебо.

В имейл Laurie Ostroff-Landau, говорител на Eisai, която ко-маркетира Belviq, заяви, че компанията вече е започнала дългосрочно проучване за безопасност на сърдечно-съдовата система за лекарството.

Процесът с 12 000 души, който беше обявен през февруари 2014 г., ще продължи 5 години.

В имейл Карин Ганц, говорител на Vivus, производителят на Qsymia, заяви, че двете лекарства, съставляващи Qsymia, са на пазара отделно в продължение на много години в по-високи дози от това, което се използва в Qsymia.

"Ние сме уверени в профила на безопасност и ефикасност на Qsymia," каза тя.

Лекарството Contrave помага за справяне с неудовлетворените нужди при лечението на затлъстяването, заяви в имейл Лори Родни, говорител на Takeda Pharmaceuticals, която предлага на пазара лекарството.

". Ние се ангажираме да проучим по-нататък сърдечно-съдовата безопасност на Contrave като част от изискванията за постмаркетинг", каза тя.

Тези нежелани събития, както и много други потенциални странични ефекти, трябва да бъдат преценени спрямо основната полза, предлагана от лекарствата, която в някои случаи е умерена загуба на тегло.

„Ако имате 40% наднормено тегло и загубите 5% или 7% от теглото си, това наистина ли е следствие?“ попита д-р Санджай Каул, кардиолог от Медицинския център Cedars-Sinai в Лос Анджелис, който също е работил в консултативните панели за лекарства за отслабване на FDA.

Д-р Джанмари Пероне, експерт по безопасност на наркотиците в университета в Пенсилвания, каза, че натискът за новите лекарства изглежда се движи повече от това, което потребителите и фармацевтичните компании искат, отколкото от желанието за подобряване на общественото здраве.

"Има страхотен пазар там, така че нека направим куп лекарства, които се опитват да се справят с него", каза Perrone, професор по спешна медицина, който е бил в консултативните комисии по лекарствата на FDA, относно мисленето.

Около 35% от възрастните - близо 80 милиона американци - са със затлъстяване.

„Със сигурност трябва да се поучим от много история, която е минала преди нас с тези лекарства“, добави тя.

Претегляне на истинския риск

На фона на рекламата и популяризирането на лекарите и пациентите може да бъде трудно да преценят истинския риск и ползата от новите лекарства. В действителност, това е едно от най-важните съображения на медицината, но често се обсъжда малко.

Помислете за лираглутид, инжекционно лекарство, което действа отчасти, като помага на панкреаса да произвежда повече инсулин. Наркотикът също така потиска апетита, като заблуждава мозъка да мисли, че стомахът е пълен.

Liraglutide е родово наименование на Saxenda, което е одобрено за затлъстяване през декември. Това е просто по-висока доза Victoza, лекарство, което се предлага на пазара от 2010 г. за диабет тип 2.

Като лекарство за диабет, Victoza е основният заподозрян за 348 смъртни случая и повече от 3100 хоспитализации до юни 2014 г., според последните данни на FDA. Поне 100 от съобщените смъртни случаи са свързани с рак на панкреаса.

Клиничните изпитвания както за Victoza, така и за Saxenda повдигнаха опасения - все още нерешени - че и двете лекарства могат да увеличат риска от панкреатит, което може да увеличи риска от рак на панкреаса.

В клинични изпитвания на Victoza са регистрирани 13 случая на панкреатит спрямо един за сравнително лекарство. В клинични изпитвания на Saxenda е имало девет случая на остър панкреатит сред 3291 души, които са получили лекарството, срещу един случай от 1843, които са получили плацебо.

И двете версии на лекарството съдържат и най-строгото предупреждение на FDA за черна кутия, тъй като изследванията върху животни разкриват възможността и двете лекарства да причинят тумори на щитовидната жлеза.

Saxenda и Victoza също имат няколко по-малко сериозни и по-дефинирани странични ефекти като гадене и запек.

Понякога те могат да бъдат обобщени с изчисление, известно като число, необходимо за увреждане (NNH), което, както се разбира от термина, е броят на хората, които изпитват вреден страничен ефект за всеки лекуван.

В случая на Saxenda, NNH за повръщане е осем, според анализ, направен за тази история от Родриго Конг, д-р, лекар по спешна медицина в Ню Йорк и редактор на TheNNT.com. За главоболие NNH е 103.

И обратно, ползата от лекарството може да се изрази в броя му, необходим за лечение. Ето колко трябва да бъдат лекувани, преди да се намери желаната полза. Колкото по-нисък е NNT, толкова по-добре.

Едно предимство на Saxenda е способността му да води до загуба на тегло от 5% или повече след 12 месеца лечение. За тази полза NNT е 3 или 4, в зависимост от анализираното клинично изпитване.

Но това идва с важно предупреждение.

Загубата на тегло - върху която FDA се фокусира при одобряването на Saxenda и три други лекарства за затлъстяване - се счита за сурогатна мярка за полза, а не за доказана клинична крайна точка като намаляване на инсултите при сърдечно-съдови смъртни случаи.

"Ако искате да превърнете загубата на тегло в крайната игра, това е добре", каза Луис Нелсън, д-р, професор по спешна медицина и токсикология в Медицинското училище в Ню Йорк.

„Но причината да отслабнат за повечето хора е да подобрят здравето си“, каза Нелсън, лекар, който седеше в консултативния панел на FDA през 2012 г., който преглеждаше лекарствата за отслабване. "Не е известно, че отслабването чрез хапче подобрява здравето и, напротив, може да влоши здравето."

Шарън Корбит, говорител на Novo Nordisk, производител на Saxenda и Victoza, заяви, че процентът на сърдечно-съдовите събития е нисък в проучването за отслабване, което включва повече от 5000 души.

Данните, представени от компанията, показват, че честотата на сърдечно-съдовите проблеми в проучването за отслабване е 0,2% за Saxenda и 0,5% за лекарство за сравнение, въпреки че проучването не е предназначено за пълна оценка на сърдечно-съдовия риск.

Резултатите от друго проучване за сърдечно-съдова безопасност на лираглутид, включващо 9340 души, ще предоставят солидни данни за сърдечно-съдовия риск, каза тя. Това проучване, което се очаква да приключи през 2016 г., включва по-ниската доза от 1,8 mg, а не дозата от 3 mg, използвана в Saxenda.

Подходът на изчакването и надеждата от FDA отразява това, което са открити от Journal Sentinel/MedPage Today за лекарства за рак и диабет.

История от декември установи, че нито едно от 30-те лекарства за диабет, одобрени от FDA през последното десетилетие, не е доказано, че подобрява основните здравни резултати като инфаркти или слепота. По-скоро бяха одобрени, защото понижиха заместващата мярка за нивата на кръвната захар.

В имейл говорителят на FDA Ерик Пахон каза, че четирите диетични лекарства са одобрени, тъй като ползите са решени да надвишават рисковете. Агенцията, каза той, продължава да наблюдава безопасността на лекарствата.

Пахон отбеляза, че затлъстяването е важен проблем за общественото здраве и добави, че проучванията показват, че загубата на 5% от телесното тегло е свързана с благоприятни промени в различни биомаркери на сърдечно-съдовия риск като кръвна глюкоза, кръвно налягане и липиди в кръвта.

"Всички лекарства крият риск от потенциални странични ефекти", каза Пахон. „Всяко лекарство се оценява индивидуално и решението дали да се одобри дадено лекарство трябва да вземе предвид баланса на ползите от него и известните рискове за предназначението му.“

Въпреки това агенцията хеджира залозите си.

Той нареди на фармацевтичните компании да направят дългосрочни постмаркетингови проучвания за сърдечно-съдовата безопасност. За Saxenda агенцията също така изисква изследване на риска от рак.

Постмаркетинговите проучвания могат да отнемат 4 или 5 години - години, през които стотици хиляди са изложени на наркотиците.

Измервателна полза

Критиците твърдят, че стандартът, който FDA използва за одобрение на ново хапче за отслабване - 5% от телесното тегло в сравнение с плацебо - се основава на стари изследвания.

Това изследване предполага, че загубата на 5% до 10% от телесното тегло чрез диета и упражнения може да доведе до благоприятни подобрения в холестерола, кръвното налягане и кръвната захар - което от своя страна може да намали риска от инфаркти, инсулти и сърдечно-съдови заболявания смърт.

Следователно използването на хапчета за отслабване за загуба на 5% от телесното тегло се счита за добро за здравето на сърцето.

Документ от 2005 г. в Annals of Internal Medicine за историята на диетичните лекарства нарича тази вяра „малък скок на вярата“.

Питър Коен, д-р, асистент по медицина в Харвардското медицинско училище, смята, че FDA е поставила прекалено ниската граница за диетични лекарства, като твърди, че дългосрочните сърдечно-съдови изследвания трябва да се правят преди, а не след като лекарството се появи на пазара.

„Защо трябва да чакаме до пускането на пазара, за да видим вреда?“ Каза Коен. „Защо приемаме каквато и да е вреда?“

Загрижеността относно GLP-1 лекарствата - класът, който включва лираглутид - датира най-малко до 2010 г. Тогава статия в списанието Diabetes Care предупреждава, че предварителните доказателства свързват такива лекарства с панкреатит и рак на панкреаса.

„Историята ни научи, че ентусиазмът към новите класове лекарства, силно популяризиран от фармацевтичните компании, които ги предлагат на пазара, може да скрие предпазливостта, която трябва да се прояви, когато дългосрочните последици са неизвестни“, пишат авторите.

Докладът заключава, че пациентите, предписващи лекарствата, трябва да бъдат предупредени за рисковете от рак на панкреаса.

FDA от своя страна заяви, че не е открила причинно-следствена връзка между лекарствата от класа, към който принадлежи лираглутидът, и панкреатит и рак на панкреаса, но отбелязва непропорционален брой съобщени ракови заболявания на щитовидната жлеза и панкреаса с лекарството.

Д-р Питър Бътлър, водещ автор на доклада за грижата за диабета от 2010 г., каза, че въпреки че панкреатитът и ракът на панкреаса не са често срещани сред пациентите, използващи GLP-1 лекарства като лираглутид, те остават основателна загриженост.

Той отбеляза, че пациентите вероятно ще приемат лекарствата в продължение на много години, а не само временната продължителност на клиничното изпитване на лекарството и това може да увеличи риска.

„Не предписвам Victoza и няма да предписвам Saxenda“, каза Бътлър, шеф на ендокринологията, хипертонията и диабета в Медицинското училище на UCLA. "Повечето пациенти, ако смятат, че съществува риск от рак на панкреаса, може да не са ентусиазирани да приемат лекарство, дори ако това е малък риск."

В най-лошия случай

С одобрението на Saxenda с по-високи дози, FDA удвои доверието си в безопасността на лекарството. Той има дневна доза от 3 mg в сравнение с 1,2 mg или 1,8 mg за Victoza.

Етикетите и на двете лекарства също предупреждават пациентите да спрат незабавно употребата на лекарствата при съмнение за панкреатит.

Това направи Том ЛаРоса миналия август, когато кръвен тест показа възможно възпаление на панкреаса му, каза съпругата му Санди. Тестът е направен, тъй като е имал стомашни проблеми, което може да бъде предупредителен знак за рак на панкреаса.

72-годишният LaRosa използва дозата от 1,8 mg Victoza от 2010 г., за да контролира кръвната си захар с надеждата, че това също ще му помогне да отслабне.

LaRosa беше измъчван от затлъстяване и диабет в продължение на години.

Кухнята на кухнята на спретнатия дом на двойката в Милуоки все още има навес от любимите тенджери и тигани на LaRosa, висящи от тавана и големи бутилки зехтин на плота.

"Той беше страхотен готвач", каза тя. "Можеше да прави китайски, френски, италиански."

Особено италиански. Една година той изпече и раздаде 67 килограма италиански коледни бисквитки.

Готвенето остава страст дори при пенсиониране от работата му като административен асистент в отдела за психично здраве на окръга.

Въпреки спирането на употребата на Victoza през август, стомашните проблеми на LaRosa се влошиха.

На Деня на благодарността болките в стомаха бяха толкова силни, че той отиде в болницата. След КТ му е поставена диагноза рак на панкреаса.

Той почина през януари.

Санди ЛаРоза каза, че на съпруга й никога не е казвано, че Виктоза може да увеличи риска от рак на панкреаса. Неговият лекар, д-р Брадли Яворски, каза, че е казал на LaRosa за рисковете от панкреатит и риска от рак на панкреаса.

„Имам тази дискусия с всички“, каза Яворски, специалист по ендокринология и диабет и асистент в Медицинския колеж в Уисконсин.

В януарска финансова декларация Novo Nordisk заяви, че 121 души са завели дела за отговорност на продуктите. Повечето от претенциите са за рак на панкреаса, за който се твърди, че е причинен от Victoza и други продукти.

Говорител на Novo Nordisk отказа да коментира съдебните дела или случая на LaRosa.

Санди ЛаРоза, която обмисля собствения си иск, заяви, че пациентите трябва да бъдат свои собствени защитници.

"Те трябва да ровят в тези неща", каза тя. "Прочетете внимателно всички етикети. Хората трябва да знаят в какво влизат."

Джон Фобер е репортер на Milwaukee Journal Sentinel. Коултър Джоунс и Кристина Фиоре са репортери в MedPage Today. Тази история беше отчетена като съвместен проект на Journal Sentinel и MedPage Today, който предоставя клинична перспектива за лекарите относно актуалните медицински новини на medpagetoday.com.

  • относно
  • Помощен център
  • Карта на сайта
  • Условия за ползване
  • Политика за поверителност
  • Не продавайте моята лична информация
  • Рекламирайте с нас
  • AdChoices
  • Декларация за достъпност

Декларация за достъпност на уебсайтове (Последна редакция през октомври 2020 г.)

MedPage Today се ангажира да подобри достъпността за всички свои потребители и е отделил значителни ресурси, за да направи съдържанието ни достъпно за всички. Подобренията на достъпността, направени на нашите сайтове, се ръководят от Насоките за достъпност на уеб съдържание (WCAG), ниво AA. През MedPage Днес и неговия бизнес, цифровата достъпност е основен приоритет за нас през нашите фази на проектиране и развитие. Стремим се да направим цялото ни съдържание достъпно за всички потребители и непрекъснато работим за подобряване на различни функции на нашите сайтове. Такива подобрения на нашите сайтове включват добавяне на алтернативен текст, навигация чрез клавиатура и технология за четене на екрана, затворени надписи, цветови контраст и мащабиране, както и декларация за достъпност на всеки сайт с информация за контакт, така че потребителите да могат да ни предупреждават за всички трудности, които имат при достъпа до нашето съдържание.

MedPage Today вярва, че достъпността е непрекъснато усилие и ние непрекъснато подобряваме нашите уеб сайтове, услуги и продукти, за да осигурим оптимално изживяване за всички наши потребители и абонати. За да имате най-доброто изживяване на нашите сайтове, препоръчваме на потребителите да използват най-новите налични версии на уеб браузъри и помощни технологии. Също така разчитаме на нашата общност да ни съобщи, когато срещне проблем с някой от нашите сайтове, и обмисляме всички отзиви, които ни се предоставят.