Ултразвукът и фините лабораторни открития могат да ви убедят да признаете този пациент с болка в RUQ.
Това е поредният забързан ден в рая, когато вашият жител пита дали може да ви представи случай. Пациентът е 49-годишна жена, която се представя на ED за коремна болка. Пациентката заявява, че преди три дни е имала епизод на епигастрална болка, който се е появил внезапно, е бил лош за около час и след това постепенно е отшумял за около три часа. Днес се е повторил, но е по-тежък, 9 от 10 и излъчва в горния десен квадрант. Той присъства повече от 10 часа и не се подобрява. Тя заявява, че е повръщала веднъж и има студени тръпки, но не мисли, че е имала треска. Тя взе ибупрофен преди около час от болката, отбелязвайки, че тя наистина не е помогнала. Тя отрича всякакви други оплаквания.
За физическия си преглед жителят ви отбелязва „стабилни“ жизнени показатели, въпреки че жизнените показатели са взети само веднъж. Пулсът е 97, кръвното налягане е 93/61, дишането е 22, а температурата е 98,9. Тя ви е описана като затлъстяла с нежност вдясно в горния квадрант и положителен знак на Мърфи, но не и други положителни открития.
PA в триажните поръчки на лаборатории преди около час и половина и те вече са получени и показват следното: WBC 5.7, хемоглобин 12.3, химия и LFTs в нормални граници. Вашата обитателка ви носи следните изображения, които е запазила със собствената си сонограма до леглото. Тя ви казва плана си: „Това изглежда като обикновени камъни в жлъчката без истински червени знамена. Можем ли да я изпратим у дома с хидрокодон и да организираме официална ехография и хирургична консултация като амбулаторна? “
В: Подписвате ли се от плана за управление на вашия резидент? Какво показват изображенията?
Не се подписвайте за този план! Преди да стигнем до изображенията, тук наистина има множество червени знамена. Първо, продължителността на болката: болката с предполагаем жлъчен произход, която продължава повече от шест часа, е холецистит, докато се докаже противното, така че тук е посочено официално изобразяване (вижте EM 1-минутна консултация за холецистит по-долу за повече клинични перли и клопки) . Вторият червен флаг е жизнените показатели: пулсът от 97 е под 100, но е малко по-висок и кръвното налягане от 93/61 вероятно не е нормално при 49-годишна затлъстела жена с 9/10 болка, нито дишането е 22, а температурата 98,9 часа или два след ибупрофен може да представлява треска, особено при пациент с втрисане.
Третият червен флаг е физическият преглед: положителен знак на Мърфи е изследване, което е описано при холецистит, а не при билиарна колика.
Лабораториите са успокояващи, но забелязахте ли, че диференциалът не е отчетен? Този пациент всъщност имаше 22 ленти. Винаги изчаквайте резултатите от диференциала, ако е поръчан такъв. Нормалният брой на белите обикновено е успокояващ, но в условията на възможна инфекция диференциалът включва тежък сепсис. Важно е да знаете, че нито една лабораторна стойност не е по-добра от 50% чувствителна към холецистит и не рядко всички лаборатории ще бъдат нормални.
Изображенията показват два трансабдоминални изгледа на жлъчния мехур. Първата показва голям камък в жлъчката със задна сенка, която е възможно да бъде засегната в шийката на жлъчния мехур. От дясната страна на изображението, близо до очното дъно на жлъчния мехур, също има сенки, но няма данни за камъни. Това може да се дължи на събиране на въздух от разкъсване на жлъчния мехур (вж. Етикетиран ултразвук по-долу). Второто изображение по-горе се фокусира върху тази област и показва неописана област със засенчване, която вероятно е свободен въздух, съобразен с перфориран жлъчен мехур от холецистит.
От хирургичната консултация е поискано потвърждаващо CT сканиране (показано по-долу). Обърнете внимание на перихолецистичната течност, но също и на събирането на течности, медиално към задния черен дроб и странично на десния бъбрек, както и свободен въздух отпред и медиално към жлъчния мехур.
Пациентът получи IV ампицилин/сулбактам и бе откаран спешно в операционната. За щастие тя се справи добре и проследи в постоперативната хирургична клиника, а не в клиниката за септичен шок или възходящ холангит.