1 Катедра по обща хирургия, Университетска болница за медицински факултет Bezmiâlem Vakif, 34093 İstanbul, Турция

hyperplasias

2 Клиника по обща хирургия, Учебна и изследователска болница Gülhane, 06010 Анкара, Турция

Резюме

1. Въведение

Жлезите на Brunner’s (BGs) са разклонени ацинотубуларни жлези и те са най-често срещани в луковицата на дванадесетопръстника [1]. Cruveilhier е първият, който определя БГ аденомите през 1835 г. [1, 2]. През 1934 г. Feyrter класифицира тези лезии като нодуларна хиперплазия тип 1, тип 2 ограничена хиперплазия и аденом на жлезистия тип 3 [3]. Размерът на лезиите на хиперплазия BG е до 5 милиметра (mm) според някои източници и до 10 mm според други източници. По-големите лезии бяха наречени BG хамартоми, аденоми или бруннероми [3–6].

Пролиферативните лезии на BG представляват 5-10% от всички доброкачествени дуоденални маси и по-малко от 1% от всички стомашно-чревни тумори [1, 3, 6]. Те често се идентифицират случайно по време на ендоскопия [1, 7]. Тези лезии се считат за доброкачествени; обаче са докладвани и злокачествени случаи [1, 3].

Етиологията на тези лезии все още не е напълно изяснена [1, 8]. Предложените причини за тези лезии включват хиперхлорхидрия и хронично локално дразнене, Helicobacter pylori (H. pylori) инфекция, хроничен панкреатит и екзокринна недостатъчност на панкреаса [1, 6].

Ролята на H. pylori инфекцията в патогенезата на пролиферативните лезии на BG остава неясна. Това проучване изследва характеристиките на пролиферативните лезии на БГ и изследва връзката им с гастрит, дуоденит и H. pylori.

2. Методи

2.1. Пациенти

Това ретроспективно проучване включва пациенти, които са претърпели ендоскопия на горната част на стомашно-чревната система в отделението за ендоскопия на нашата болница през 2010–2015. Преглед на досиетата на пациентите разкри, че 3671 пациенти са подложени на ендоскопия на горната част на стомашно-чревната система поради диспепсия, а на 245 пациенти са извършени биопсии на стомаха и дванадесетопръстника. От тези пациенти е установена пролиферативна лезия на BG при 18 пациенти. Възраст, пол и хистопатологични находки в биопсичните проби на стомашната и дванадесетопръстната лигавица; всяко наличие на гастрит, дуоденит и H. pylori в стомашната лигавица; вида, размера (mm) и мястото на пролиферативната лезия в BG; и приложените методи за лечение бяха анализирани [4, 6]. Клиничните и патологичните характеристики на пациентите с лезии на BG са сравнени с 37 пациенти, които са имали неспецифичен дуоденит. И двете групи бяха оценени статистически.

2.2. Вземане на проби от ендоскопия и биопсия

Прегледани са доклади на пациенти за езофаго-гастро-дуоденоскопии (EGD), извършени с оборудване за видео ендоскопия Fujinon (Модел EG-250WR5, Токио, Япония) и са събрани данни. Резултатите от биопсията на пациенти, които са имали биопсии и полипектомии на лезии на стомаха и дванадесетопръстника са проверени (Фигура 1).


2.3. Хистопатологично изследване

Пробите за биопсия бяха фиксирани в 10% формалин за хистологично изследване и след това вградени в парафинови блокове. Серийни секции от 4 μm (микрона) бяха приготвени от тези блокове. След депарафинизация тъканните участъци се оцветяват с хематоксилин и еозин и Giemsa за хистологично изследване и за идентифициране H. pylori, съответно. Слайдовете бяха изследвани от патолог с опит в светлинната микроскопия.

Проби от биопсия на стомаха и дванадесетопръстника бяха оценени съгласно актуализираната система в Сидни [9]. При хистологичното изследване наличието или отсъствието на H. pylori е записано съответно като „да“ или „не“, а оценката е записана като „не H. pylori”Или„ леко ”,„ умерено ”или„ тежко H. pylori” въз основа на обновената система в Сидни [10]. BG лезиите са класифицирани според техния размер. Лезиите с хамартома под 5 mm и лезии под 5 mm се считат за хиперплазия [2–4] (Фигура 2).


2.4. Статистически анализ

Данните от проучването бяха анализирани с помощта на лицензиран софтуер за пакет SPSS 21 (IBM Corp., Armonk, NY, USA). Тестът Mann-Whitney U се използва за тестване на разликите между групите, ако данните не отговарят на нормално разпределение. Тестът Хи-квадрат е използван за анализ на асоциациите на групите номинални променливи. Ако номиналните стойности не са били достатъчни в клетките на 2 × 2 таблици, се използва точният тест на Fisher. Тестът Pearson Chi-square (X 2) със симулация на Монте Карло е използван за анализ на таблици r x c (ред, колона). Резултатите бяха интерпретирани при ниво на значимост 0,05. Ниво от стр 0,05 показва, че няма значителна разлика.

3. Резултати

Съотношението жени/мъже на пациентите с БГ лезия, включени в проучването, е 1: 1. Средната възраст на пациентите е 48,6 години. Пациентите са имали хроничен гастрит и хроничен дуоденит със скорост съответно 61,11 и 88,89%. Изследванията разкриха, че 66,7% от пациентите с БГ лезия са имали H. pylori в стомашната лигавица. Контролната група бяха пациенти с неспецифичен дуоденит със съотношение жени/мъже 2,4 и средната възраст на пациентите в тази група беше 39,4 години. При 43,2% от пациентите с неспецифичен дуоденит, H. pylori е открит в стомашната лигавица. Пациентите с БГ лезия са имали повече H. pylori в стомашната лигавица от пациентите с неспецифичен дуоденит (Таблица 1).

X 2 = тест с хи-квадрат,

f = точен тест на Fisher,

U = U тест на Ман-Уитни,

SD = стандартно отклонение и

H. pylori = Helicobacter pylori.

БГ хиперплазия и хамартоми са открити съответно при 72,22 и 27,78% от пациентите. Срезите с БГ хиперплазия имаха диаметър 2–4 mm (със среден диаметър 3 mm). BG хамартомите са имали диаметър между 5–30 mm (със средна стойност 12,8 mm). Полипектомия е извършена при БГ хамартоми по-големи от 10 mm, за да се елиминира рискът от кървене и злокачествено заболяване. Полипектомия е извършена при трима от пациентите. Не са диагностицирани злокачествени заболявания при изследваните пациенти. Годишни проследявания с ендоскопско изследване бяха предвидени за пациентите (Таблица 2).

BG = жлеза на Brunner,

f = точен тест на Fisher,

U = U тест на Ман-Уитни,

H. pylori = Helicobacter pylori, и

SD = стандартно отклонение.

В нашето проучване 61,54% от случаите на БГ хиперплазия са настъпили при мъже; 80% от BG хамартомите са наблюдавани при жени. Не са открити обаче значителни разлики в пола. В нашето проучване имаше статистически значими разлики в вида и локализацията на пролиферативната лезия на BG (стр = 0,046). Докато BG хамартомите са били най-често откривани отзад, BG хиперплазия е възникнала и в двата аспекта на дванадесетопръстника. Установена е статистически значима разлика между вида на пролиферативната лезия и възрастта на пациентите (стр = 0,002). BG хамартоми се наблюдават в напреднала възраст. Установена е статистически значима разлика между диаметъра и вида на пролиферативната лезия (стр = 0,0001). Средният диаметър на лезията на BG хамартоми е статистически значително по-висок. Няма обаче статистически значима разлика между вида на пролиферативната лезия на BG и останалите променливи (стр > 0,05) (Таблица 2).

Хроничен гастрит и хроничен дуоденит са открити съответно при 61,54 и 84,62% ​​от пациентите. Хроничен гастрит е налице при 60% от пациентите с БГ хамартома. Хроничен дуоденит е установен при всички проучени пациенти. След дуоденална биопсия имаше H. pylori в стомашната лигавица и 66,7% от тях са имали лезии на BG; 49,63% от пациентите са имали не-BG лезии, като неспецифичен дуоденит и ентеропатия. H. pylori е открит при 69,23% от хиперпластичните BG. H. pylori плътността е лека или умерена при 22,2% и 77,8% от пациентите с БГ хиперплазия. H. pylori е открит в стомашната лигавица на 60% от пациентите с БГ хамартома. H. pylori плътността е лека при 66,7% и умерена при 33,3% от тези пациенти (Фигура 3).


Не са открити рецидиви по време на планираните годишни проследявания при пациентите, подложени на полипектомия. Ерадикационно лечение е проведено при пациенти с H. pylori. Не са открити патологични промени или признаци на злокачествено заболяване при ежегодното рутинно ендоскопско проследяване при пациенти, лекувани и подложени на диета за диспепсия.

4. Дискусия

Повечето БГ са разположени проксимално на ампулата на Ватер, намалявайки по брой към дисталния дванадесетопръстник [1, 2]. BG в субмукозата съдържат клетки, секретиращи зимогени и слуз [10]. Тези жлези позволяват неутрализирането на химуса (т.е. сместа от храна и киселина, идваща от стомаха) чрез отделяне на приблизително 200 милилитра алкална слуз (с рН между 8.1–9.3) всеки ден [5, 11]. BGs секретират пепсиноген, урогастрон и ентерокиназа [11].

Feyrter класифицира анормалната пролиферация на BGs през 1934 г. Съгласно тази класификация, множество области на приседнала нодуларна хиперплазия по дванадесетопръстника са посочени като тип 1, приседналата нодуларна хиперплазия в дуоденалната булба са посочени като тип 2, а полипоидните тумороподобни жлезисти аденоми са посочени като тип 3 [1, 3, 12]. Най-често срещаната форма е тип 2 [3].

BG хиперплазия се състои от много малки полипоидни лезии на прекомерна BG, разделени от фиброзни прегради. BG хамартома се състои от единична маса, която съдържа смес от ацини, канали, гладък мускул, мастна тъкан и лимфоидна тъкан [4, 6]. Патолозите смятат, че тези лезии са причинени от един и същ патологичен процес [4, 11, 12]. БГ хамартомите днес не се наричат ​​БГ аденоми, тъй като не показват клетъчна атипия [3, 4]. Изследователите класифицират лезии, по-малки от 5 или 10 mm, като BG хиперплазия, а по-големите лезии като хамартоми [4, 12, 13]. Приложихме тази класификация към нашето проучване.

При различни пациенти с рутинни EGDs, BG хиперплазия е установена при 0,3% от пробата [14]. В серия EGD, 2,2–7,6% от дуоденалните биопсии са диагностицирани с BG хиперплазия [7, 12–14]. Те обикновено се появяват като множество малки възлови лезии в първата част на дванадесетопръстника [3], с калдъръмен облик върху лигавицата [3, 6]. Хиперпластичните BG обикновено показват еднакво разпределение по пол и се наблюдават на около 50-годишна възраст [1, 6]. Някои проучвания обаче съобщават за по-висока честота при мъжете [12]. Основното оплакване на пациентите с хиперпластични БГ е диспепсия [3, 6].

BG хамартоми се откриват при 0,01–0,07% от рутинните пациенти с EGD [14–16]. Те съставляват 5–10% от доброкачествените дуоденални маси [17–20]. Те обикновено се наблюдават в задната стена на първата част на дванадесетопръстника и са единични (57–70%) [4, 8, 20, 21]. Те могат да се различават по размер между 0,5 и 12 cm. Те се появяват във формата на полипи с дръжка в 88 до 89% от случаите, а 11 до 12% от тях се появяват като приседнали полипи [8, 21]. Възрастовият диапазон е 15–80, с обичайна поява през петото десетилетие [4, 8, 21]. В някои проучвания е установено, че те са по-чести при мъжете, а в други са установени, че са по-чести при жените [4, 8, 21]. От симптоматичните пациенти 28–61% могат да се проявят със стомашно-чревен кръвоизлив, 51% с коремна болка и 44-50% с гадене и повръщане. Рядко има признаци на чревна обструкция, дуоденална инвагинация, обструктивна жълтеница или рецидивиращ панкреатит [1, 20, 21].

В нашето проучване BG хиперплазия е установена при 0,35% от всички пациенти, претърпели EGD и при 5,3% от пациентите, подложени на дуоденална биопсия. Средната възраст на пациентите е 40,9 години. Съотношението жени/мъже е 0,6. Средният диаметър на лезиите е бил 3 mm и те са били разположени предимно в крушката. BG хамартоми са открити при 0,13% от пациентите, претърпели EGD, и при 2% от пациентите, от които са взети проби от дуоденална биопсия. Средната възраст на пациентите е 68,6 години. Съотношението жени/мъже е 4. Средният диаметър на лезиите е 12,8 mm, а лезиите са най-често локализирани в задния дванадесетопръстник. Всички пациенти са имали неспецифични оплаквания.

Диагнозата обикновено се потвърждава чрез образни изследвания и EGD [1]. Като диагностични тестове се използват ендоскопия, коремна томография, ендоскопска сонография, рентгенови снимки на барий, флуороскопско изследване и трансабдоминална сонография [20–22]. Пролиферативните лезии на BG обикновено се считат за доброкачествени [12, 14]. Някои проучвания обаче съобщават за епителна дисплазия или аденокарциноми [1, 13, 23]. В нашето проучване дисплазия и злокачествено заболяване не са открити в лезиите.

Диференциалната диагноза за тези лезии включва аденоматозни полипи, липоми, лейомиоми, лимфоми, ектопична панкреатична тъкан, стомашно-чревни тумори и др. [21, 22]. При пролиферативни лезии на БГ могат да се прилагат консервативни лечения, придружени с редовно проследяване с помощта на ендоскопия [20, 21]. Трябва да се обмисли ендоскопското отстраняване на BG хамартоми, за да се установи окончателна диагноза и да се предотвратят потенциални усложнения, включително кървене или обструкция [21, 22]. Хирургическа намеса се препоръчва при пациенти с по-широки педункулирани или приседнали БГ хамартоми, при пациенти с неуспешни ендоскопски интервенции и при пациенти, при които се подозира злокачествено заболяване [24, 25]. В нашето проучване не е необходима хирургическа интервенция.

Патогенезата на пролиферативните лезии на БГ все още не е напълно изяснена [1]. Предполага се, че основната етиология е хронично локално дразнене в лигавицата на дванадесетопръстника [26]. Основните фактори, изследвани при увреждане на лигавицата, са стомашна хиперацидност, механични стимули в дванадесетопръстника и H. pylori инфекции [26, 27]. Съобщава се, че BG хиперплазия се развива особено при пациенти с хроничен гастрит и язва на дванадесетопръстника при наличие на хиперхлорхидрия [13, 20]. Съобщава се, че BG хиперплазия се проявява коморбидно с пептични язви, хронична бъбречна недостатъчност и хроничен панкреатит [20, 26, 28]. Това мнение обаче също не е широко прието.

H. pylori е основната причина за няколко гастродуоденални заболявания, включително хроничен гастрит, дуоденит и язва на дванадесетопръстника [29]. Изследванията са установили, че образуването на стомашен неходжкинов лимфом е участвало в етиологията на H. pylori, особено при формирането на рак на хранопровода и стомаха [30, 31]. H. pylori Установено е, че ерадикационната терапия намалява риска от злокачествено заболяване [30, 31]. Ролята на H. pylori в етиологията на редките дуоденални злокачествени заболявания остава неясна [31]. Предполага се, че H. pylori инфекцията може да участва в патогенезата на БГ хиперплазия [1, 32]. Изследванията сочат, че H. pylori е открит при 71% от пациентите с БГ хамартоми и това H. pylori може да предизвика пролиферативни процеси в BG. Съобщава се също, че H. pylori инфекциите и хроничният гастрит могат да индуцират прогресията на хиперпластична лезия до хамартома [33, 34]. Има и други доклади, които не са адресирани H. pylori в етиологията на тези лезии или заявете, че не е свързано с този тип лезии [4, 12, 20].

В нашето проучване 61,11% от пациентите са имали хроничен гастрит, 88,89% са имали хроничен дуоденит и 66,7% са имали H. pylori в стомашната лигавица. H. pylori е установено в БГ хамартоми и хиперпластични БГ в нашето проучване при проценти съответно от 60 и 69,2%. Това предполага това H. pylori може да играе важна роля в етиологията на пролиферативните лезии на БГ поради хроничното локално дразнене, свързано както с хроничен гастрит, така и с хроничен дуоденит.

5. Заключения

BG хиперплазия и хамартоми обикновено са редки доброкачествени дуоденални лезии, които се откриват случайно. Патогенезата на тези лезии все още е неясна. Няколко изследователи предполагат различни причинно-следствени фактори. В нашето проучване установихме, че БГ хиперплазията и хамартомите са свързани с висок процент на хроничен гастрит, хроничен дуоденит и наличието на H. pylori. Ние сме на мнение, че H. pylori трябва да се има предвид при патогенезата и лечението на БГ хиперплазия и хамартоми.

Наличност на данни

Данните, използвани в подкрепа на констатациите от това проучване, са депозирани в хранилището на Harvard Dataverse [https://doi.org/10.7910/DVN/ZCLGFV] (https://www.re3data.org/repository/r3d100010051).

Конфликт на интереси

Авторите заявяват, че няма конфликт на интереси по отношение на публикуването на тази статия.

Препратки