Катедра по анестезиология и интензивна медицина, Висше медицинско училище към университета в Осака

майки

2017 Том 5 Брой 2 Страници 41-45

  • Публикувано: 30 ноември 2017 г. Получава: 12 октомври 2017 г. Издадено: 06 април 2018 г. Прието: 27 февруари 2018 г. [Предварителна публикация] Издадено: 17 март 2018 г. Ревизирано: 30 януари 2018 г.

(съвместим с EndNote, Reference Manager, ProCite, RefWorks)

(съвместим с BibDesk, LaTeX)

Затлъстяването и бременността са фактори, които усложняват лечението на анестезията; когато двата фактора се комбинират, както при затлъстелите бременни жени, това създава трудни предизвикателства за анестезиолозите и акушер-гинеколозите. Най-ефективният начин за справяне с това е да се подготвим за съвместни усилия между целия медицински персонал, които включват стратегическо лечение на акушерска анестезия за затлъстела бременна жена преди началото на раждането. Всички участници трябва да разберат физиологичните промени и необходимото прилагане на анестезиологични умения за облекчаване на болката при раждането, както при планирано, така и при спешно цезарово сечение. Тази статия за преглед представя различните методи на анестезия, използвани при затлъстели бременни жени.

Бременността при затлъстела жена винаги е високорискова. В сравнение с колегите, които не са със затлъстяване, бременните жени със затлъстяване имат по-висок процент на безплодие, ранни спонтанни аборти и вродени дефекти като дефекти на нервната тръба. 1. Ray A, Hildreth A, Esen UI. Болестно затлъстяване и вътреродови грижи. J Obstet Gynaecol. 2008; 28: 301–304.

"data-html =" true "data-position =" bottom "data-toggle =" tooltip "> 2) Затлъстяването също е свързано със значително по-висока честота на гестационен диабет, гестационна хипертония, прееклампсия, макрозомия, преждевременно раждане, оперативно вагинално и цезарово сечение, и по-дълъг престой в болница. 3. Habib A, D'Angelo R, Dewan DD. Затлъстяване. В: Chestnut DH, изд. Акушерска анестезия: принципи и практика. 4-то изд. Филаделфия: Elsevier Mosby; 2004; 1141– 1153.

"data-html =" true "data-position =" bottom "data-toggle =" tooltip "> 7) Както бременността, така и затлъстяването са рискови фактори за свързаната с обща анестезия майчина смърт. Рисковете от аспирация, неуспешна вентилация на маската и неуспешната ендотрахеална интубация са високи за нормални бременни жени, които се нуждаят от обща анестезия за спешни цезарови сечения; тези рискове са дори по-високи при пациенти със затлъстяване. включваше жени с наднормено тегло и 50% от тези от 2003 до 2005 г. бяха свързани със затлъстяване 8. Lewis G. Поверителното разследване на здравето на майките и децата (CEMACH). Защо майките умират 2000–2002 г. Шестият доклад на поверителното разследване на майките Смърт в Обединеното кралство, Лондон: RCOG; 2004; 338.

Няма приета дефиниция за затлъстяване по време на бременност. Повечето анестезиолози използват ИТМ, за да определят затлъстяването със или без бременност. ИТМ е теглото на индивида в килограми, разделено на височината на индивида в метри на квадрат. Понастоящем Националният здравен институт определя индивидите с наднормено тегло като тези с ИТМ от 25 kg/m 2 или по-високи, а хората със затлъстяване като тези с BMI от 30 kg/m 2 или по-високи. Класовете затлъстяване I, II и III се определят от стойности на BMI, вариращи съответно от 30 до 34,9 kg/m 2, 35 до 39,9 kg/m 2 и над 40. 10. NIH Практическото ръководство Идентифициране, оценка и лечение на наднормено тегло и затлъстяване при възрастни Публикация на NIH https://www.nhlbi.nih.gov/files/docs/guidelines/prctgd_c.pdf

По отношение на превенцията на наддаване на тегло по време на бременност, „телесното затлъстяване“ изисква индивидуален отговор от гледна точка на превенцията на гестационен диабет, прееклампсия и профилактика, с ИТМ, който е малко по-висок от 25,0. Насоките на Американския институт по медицина (IOM) са определили граници за наддаване на тегло по време на бременност, които се основават на първоначалния (преди бременността) ИТМ; по-малко от една трета от бременните жени обаче понастоящем спазват насоките за препоръчително наддаване на тегло, като мнозинството печелят повече от препоръчаните от IOM количества в Американския институт по медицина. Наддаване на тегло по време на бременност: преразглеждане на насоките. Прес на Националните академии; 2009 г.

Докато останалата част от развития свят изглежда се бори със затлъстяването като често срещан проблем, проблемите с теглото сред жените на 20 и 30 години в Япония са склонни да се движат в обратна посока от тези на останалия свят. През 2015 г. 50% и 44,9% от японските жени съответно през 20-те и 30-те си години са с поднормено тегло (BMI 14. Juvin P, Fèvre G, Merouche M, Vallot T, Desmonts JM. Стомашните остатъци не са по-обилни при затлъстяване пациенти. Anesth Analg. 2001; 93: 1621–1622.

Физиологичните промени, причинени от затлъстяването, са доста подобни на тези, причинени от бременността. Най-важните промени настъпват в дихателните пътища и сърдечно-съдовата система. По-конкретно, физиологичните промени, причинени от бременност и затлъстяване, намаляват функцията и физиологичния толеранс, като същевременно увеличават акушерския риск и този за анестезия.

"data-html =" true "data-position =" bottom "data-toggle =" tooltip "> 16) Увеличената мастна тъкан затруднява вентилацията на маската и интубацията. Rahman и Jenkins et al. установяват, че 15,5% от затлъстелите бременни жени с ИТМ от 35 kg/m 2 или по-голям не може да бъде интубиран 19. Samsoon GL, Young JR. Трудна интубация на трахеята: ретроспективно проучване. Анестезия. 1987; 42: 487–490.

"data-html =" true "data-position =" bottom "data-toggle =" tooltip "> 19) Pilkington и сътр. съобщават, че класификацията на Mallampati се увеличава с бременността и че степента на затрудненост при интубация се увеличава с около 8 пъти в сравнение с тази при небременни пациенти. 17. Rahman K, Jenkins JG. Неуспешна интубация на трахеята в акушерството: не по-честа, но въпреки това се управлява зле. Анестезия. 2005; 60: 168–171.

"data-html =" true "data-position =" bottom "data-toggle =" tooltip "> 18) От това следва, че комбинацията от бременност и затлъстяване увеличава още повече трудността на маската за вентилация и интубация.

Бременността и затлъстяването променят както оксигенацията, така и вентилацията. Увеличената матка и мастна тъкан намаляват обема на резерва на издишване, остатъчния обем и функционалния остатъчен капацитет (FRC), което може да създаде капацитет за затваряне, който надвишава FRC, причинявайки запушване на дихателните пътища. 19. Samsoon GL, Young JR. Трудна интубация на трахеята: ретроспективно проучване. Анестезия. 1987; 42: 487–490.

Въпреки това, дихателната функция, включително FRC, се подобрява частично от бременността, особено сред пациентите със затлъстяване. 23. Eng M, Butler J, Bonica JJ. Дихателна функция при бременни затлъстели жени. Am J Obstet Gynecol. 1975; 123: 241–245.

"data-html =" true "data-position =" bottom "data-toggle =" tooltip "> 25) В резултат на тази промяна бременните жени със затлъстяване развиват относително бързо хипоксия за кратко време по време на въвеждането на обща анестезия. Като такова, предварителното приложение на кислород преди обща анестезия е много важно за родилките със затлъстяване.

Бременността сама по себе си може да причини големи физиологични промени в сърдечно-съдовата функция. Въпреки че промените в дихателната функция, причинени от бременността, имат положителен ефект върху затлъстяването, няма такова предимство по отношение на промените в сърдечно-съдовата функция. 26. Soens MA, Birnbach DJ, Ranasinghe JS, van Zundert A. Акушерска анестезия за затлъстял и болестно затлъстял пациент: унция превенция струва повече от половин килограм лечение. Acta Anaesthesiol Scand. 2008; 52: 6–19.

"data-html =" true "data-position =" bottom "data-toggle =" tooltip "> 29) Увеличението на обема на циркулиращата кръв при бременност е още по-голямо, ако бременните жени са с наднормено тегло. Затлъстяването по време на бременност също е придружено от хипертония, хемоконцентрация, лоша сърдечна функция и белодробна хипертония от обструкция на дихателните пътища, сънна апнея и хипоксия. 30. Tomoda S, Tamura T, Sudo Y, Ogita S. Ефекти на затлъстяването върху бременни жени: майчина хемодинамична промяна. Am J Perinatol. 1996; 13: 73–78.

"data-html =" true "data-position =" bottom "data-toggle =" tooltip "> 30) Синдром на легнала хипотония, при който сърдечният изход и плацентарният кръвен поток намаляват поради компресията на аортната вена в легнало положение позиция по време на бременност, се влошава от огромното количество коремна мастна тъкан при пациенти със затлъстяване 31. Карсън MP, Powrie RO, Rosene-Montella K. Ефектът на затлъстяването и позицията върху сърдечната честота по време на бременност. J Matern Fetal Neonatal Med. 2002; 11: 40–45.

"data-html =" true "data-position =" bottom "data-toggle =" tooltip "> 3) Отдавна се смята, че дозите на невраксиалната локална анестезия при пациенти със затлъстяване трябва да се намалят поради възможността за непредсказуемо и преувеличено разпространение на местна упойка, което води до висок блок 3. Habib A, D'Angelo R, Dewan DD. Затлъстяване. В: Chestnut DH, изд. Акушерска анестезия: принципи и практика. 4-то издание Филаделфия: Elsevier Mosby; 2004; 1141–1153.

"data-html =" true "data-position =" bottom "data-toggle =" tooltip "> 35) За епидурални и непрекъснати локални анестетици на гръбначния стълб при нашите затлъстели родилки, ние използваме същите схеми, използвани за обезболяване при не-затлъстели пациенти, регулиране на разделен болус или продължителна скорост (Непрекъснато управление на епидурален катетър за аналгезия на труда или спешно цезарово сечение

"data-html =" true "data-position =" bottom "data-toggle =" tooltip "> 36) Също така използваме намалена спинална доза в комбинираната техника на гръбначен и епидурален (CSE) и използваме епидурален болус за коригиране на анестезия нива, тъй като гръбначният еднократен ефект може да бъде непредсказуем при пациенти със затлъстяване (Комбинирана спинална и епидурална доза за Цезарово сечение

Анестетици
Прекъсващ болус0,125–0,25% бупивакаин 1,75–2,5 mg + фентанил 3–5 μg/ml, 5 ml × 2 (повторете, ако е необходимо)
Непрекъсната инфузияНепрекъсната инфузия: 0,0625–0,125% бупивакаин + фентанил 2 μg/ml при 6–16 ml/h
PCEA с базална инфузия0,0625–0,125% бупивакаин + фентанил 2 μg/ml при базална скорост: 6–12 ml/h, болусна доза: 5–6 ml, локаут 8–12 ml Часова граница: настройка 20–30 ml
Цезарово сечение2% ксилокаин общо 10–20 ml или 0,25% бупивакаин общо 10–20 ml (5 ml на всеки 5 минути до сензорно ниво Th4)

PCEA: Контролирана от пациента епидурална аналгезия

Анестетици
Спинална инжекция за цезарово сечениеПървоначално спинално инжектиране: 0,5% бупивакаин 5,0–8,0 mg (1–1,4 ml) + фентанил 15–20 μж
Допълнителни епидурални болуси: 2% ксилокаин 5 ml на всеки 5 минути до сетивно ниво Th4
Анестетици
Обезболяване на трудаПрекъсващ болус: 0,25% бупивакаин 1,75–2,5 mg + фентанил 15–25 μg (всеки час, ако е необходимо)
Непрекъсната инфузия: 0,0625–0,125% бупивакаин + фентанил 2 μg/ml при 1-2 ml/h
Цезарово сечениеПървоначален болус: 0,5% бупивакаин 8,0 mg (2 ml) + фентанил 15–20 μж
Допълнителни болуси на всеки 5 минути: 2% 1,25–2,5 mg (0,25–0,5 ml) до сензорно ниво Th4

"data-html =" true "data-position =" bottom "data-toggle =" tooltip "> 7) Освен това, в случай на затлъстели бременни жени, вероятността за спешно цезарово сечение поради стагнация на раждането или сърцето на плода честотата на аномалии е много висока. В случай на спешни цезарови сечения е технически трудно и отнема много време да се използва спинална субарахноидна анестезия или епидурална анестезия при жени със затлъстяване, тъй като те ще достигнат критично насищане, което налага обща анестезия. Според Hawkins et al., смъртността поради обща анестезия по време на цезарово сечение е 16,7 пъти повече от тази при невраксиална анестезия, поради трудна интубация, аспирация и хипоксия. 37. Heslehurst N, Simpson H, Ells LJ, et al. Въздействието на състоянието на ИТМ на майката върху резултати от бременността с непосредствени краткосрочни последици за акушерските ресурси: мета-анализ. Obes Rev. 2008; 9: 635–683.

"data-html =" true "data-position =" bottom "data-toggle =" tooltip "> 37) В допълнение, комбинацията от затлъстяване и бременност увеличава майчината смъртност, когато е включена обща анестезия. Използването на обща анестезия в затлъстелите бременни жени трябва да се избягват на всяка цена поради потенциални усложнения 8. Lewis G. Поверителното проучване на здравето на майките и децата (CEMACH). Защо майките умират 2000–2002 г. Шестият доклад от Поверителното проучване на майчината смърт в Обединено кралство, Лондон: RCOG; 2004; 338.

Насоките на Американското общество на анестезиолозите препоръчват ранно поставяне на епидурален катетър за гинекологични или анестезирани високорискови пациенти, които правят опит за вагинални родове, за да се намали нуждата от обща анестезия по време на цезарово сечение. Препоръчваме поставяне на катетър или в началото на раждането, когато болката е относително слаба и интервалите между контракциите са по-дълги, или преди започване на планирана индукция, тъй като поставянето на епидурален катетър е много по-трудно и отнема много време при пациенти със затлъстяване.

В САЩ и много европейски страни епидуралните процеси в раждането са много често срещани, но в Япония само 5% от жените използват епидурални раждания. Ние обаче насърчаваме пациентите с наднормено тегло да получават епидурална по време на раждането и да разполагат с епидурална форма в началото на раждането, така че катетърът да е готов за спешно цезарово сечение.

Ако е необходимо спешно цезарово сечение, трудовата епидурална анестезия може да бъде превърната в хирургична анестезия чрез прилагане на болус от местна упойка (10–20 ml 2% ксилокаин или 10–20 ml 0,25% бупивакаин, Непрекъснато управление на епидурален катетър за обезболяване на труда или Спешно цезарово сечение

"data-html =" true "data-position =" bottom "data-toggle =" tooltip "> Таблица 1) от този катетър, което позволява да се избегне обща анестезия и майчина смърт.

Невраксиалната анестезия винаги се насърчава при планирани цезарови сечения, независимо от теглото на пациента. Местната упойка не трябва да се въвежда пропорционално на телесното тегло, тъй като, както беше споменато по-горе, гръбначният еднократен ефект е непредсказуем за пациенти със затлъстяване. Въпреки това, винаги се очаква продължително хирургично време поради комбинацията от голямото количество мастна тъкан и големите новородени. Следователно дозата на упойката при спинална анестезия е по-трудна за предвиждане при пациенти със затлъстяване. Препоръчваме да използвате техниката на анестезия на CSE за пациенти със затлъстяване, които са планирани за цезарово сечение. Трябва да се използва намален първоначален болус в субдуралното пространство, последван от поставяне на епидурален катетър, като се използва епидурален болус за регулиране на нивото на анестезия и добавяне на местната упойка за продължително цезарово сечение (комбинирана спинална и епидурална доза за цезарово сечение

При пациентите със затлъстяване остистите процеси не могат да се усетят и местоположението на медианата е трудно да се определи. Следователно седналото положение е най-доброто за локализиране на медианата при пациенти със затлъстяване. Ултразвукът или внимателното наблюдение на кожната сечна линия върху пациент в седнало положение е полезно за потвърждаване на местоположението на остистите процеси.

Най-важната стъпка е поставянето на ефективен епидурален катетър. След поставянето на епидуралния катетър трябва да се приложи местна упойка, като нивото му, както и разликата между ляво и дясно, трябва да се тестват често. Ако не може да се постигне ефективно ниво на анестезия, катетърът трябва да бъде заменен незабавно, без колебание.

CSE не е добър за пациенти със затлъстяване, тъй като ефектът на гръбначната анестезия маскира ефекта на епидуралния катетър и забавя замяната на неефективния епидурален катетър. Ако епидуралният катетър е неефективен непосредствено преди спешното цезарово сечение, трябва да се избере обща анестезия; поради тези причини CSE не е подходящ като метод за обезболяване на труда при пациенти със затлъстяване.

Друг ефективен метод за безболезнено раждане при пациенти със затлъстяване е непрекъснатата гръбначна анестезия. Тъй като мастната тъкан е дебела, изискваща дълбока дълбочина на пробиване, пункцията на епидуралната игла става много по-трудна и често води до непреднамерена дурална пункция. Когато това се случи, епидуралният катетър ще бъде дълбоко в субарахноидалното пространство, осигурявайки непрекъсната спинална анестезия. Неефективната епидурална анестезия се проявява с определена скорост, дори когато се извършва от квалифицирани анестезиолози; тъй като подобна неефективност не настъпва при персистираща спинална анестезия, този метод може да се използва като най-надеждния начин на анестезия. Рискът е появата на пълна гръбначна или висока спинална анестезия чрез грешна епидурална доза локален анестетичен болус; за да се предотврати този риск, етикетирането и комуникацията между персонала са от решаващо значение. Развитието на главоболие след дурална пункция със сигурност е риск, но малко за пациентите със затлъстяване. 41. Hirabayashi Y, Shimizu R, Fukuda H, Saitoh K, Igarashi T. Анатомия на меките тъкани в гръбначния канал при бременни жени. Br J Anaesth. 1996; 77: 153–156.

"data-html =" true "data-position =" bottom "data-toggle =" tooltip "> 41) Увеличението на епидуралното налягане, наблюдавано при пациенти със затлъстяване, може да намали градиента на налягане от интратекалното към епидуралното пространство, което води до по-малко Изтичане на CSF през мястото на дуралната пункция и по-ниска честота на PDPH.40. Peralta F, Higgins N, Lange E, Wong CA, McCarthy RJ. Връзката на индекса на телесна маса с честотата на главоболие след пробиване при родилки. Anesth Analg. 2015; 121: 451–456.

Делът на хората със затлъстяване в Япония е по-нисък от този на другите страни. Честотата на затлъстяването при бременни жени в световен мащаб се е увеличила, но тази при японските жени през 20-те и 30-те години не е. Вероятността анестезиолозите да се грижат за затлъстела бременна жена в Япония е ниска, но тези пациенти винаги се считат за високорискови, тъй като степента на затруднения с маска или интубация и аспирация на стомашно съдържимо са много високи и представляват важни рискови фактори, свързани с майчина смърт, свързана с анестезия. Бременността може да подобри дихателната функция до известна степен при затлъстелите жени, но сърдечно-съдовата функция страда много при затлъстели бременни жени. Предвид рисковете от аспирация и хипоксия, общата анестезия трябва да се избягва, доколкото е възможно. Когато се лекуват затлъстели бременни жени в началото на раждането, се препоръчва поставяне на катетър, който може да се използва за регионална анестезия, като най-добрият начин да се избегне обща анестезия при спешни цезарови сечения и да се намали вероятността от свързана с анестезия смъртност.