Проф. Джордж Дж. Кахали

насоки

Медицински център JGU

DE – 55101 Майнц (Германия)

Сродни статии за „“

  • Facebook
  • Twitter
  • LinkedIn
  • електронна поща

Резюме

Епидемиология и патогенеза

Хипертиреоидизмът се дължи на неподходящо висок синтез и секреция на тиреоиден хормон (TH) от щитовидната жлеза [1]. TH повишава термогенезата на тъканите и основния метаболизъм и намалява нивата на серумния холестерол и системното съдово съпротивление. Усложненията на нелекувания хипертиреоидизъм включват загуба на тегло, остеопороза, фрактури на крехкост, предсърдно мъждене, емболични събития и сърдечно-съдова дисфункция [2-4]. Преобладаването на хипертиреоидизъм е 1,2–1,6, 0,5–0,6 явно и 0,7–1,0% субклинично [1, 5]. Най-честите причини са болестта на Грейвс (GD) и токсичната нодуларна гуша. GD е ​​най-разпространената причина за хипертиреоидизъм в изобилни с йод географски райони, с 20–30 годишни случая на 100 000 индивида [6]. GD се среща по-често при жените и има преобладаване на населението от 1–1,5%. Приблизително 3% от жените и 0,5% от мъжете развиват GD през целия си живот [7]. Пиковата честота на GD се среща сред пациенти на възраст 30–60 години, с повишена честота сред афро-американците [8].

Методология

Диагноза

Серология

Измерването на TSH в серума има най-висока чувствителност и специфичност от всеки отделен кръвен тест, използван при оценката на съмнение за хипертиреоидизъм и трябва да се използва като първоначален скринингов тест [19, 20]. Когато обаче се подозира силно хипертиреоидизъм, диагностичната точност се подобрява, когато се оценяват както серумен TSH, така и свободен T4 по време на първоначалната оценка. Връзката между свободния T4 и TSH (когато оста на хипофизата и щитовидната жлеза е непокътната) е обратна логаритарна линейна връзка; следователно малките промени в свободния Т4 водят до големи промени в серумните концентрации на TSH. Нивата на TSH в серума са значително по-чувствителни от директните измервания на TH за оценка на излишъка на TH [20, 21]. При явен хипертиреоидизъм, концентрациите на T4 и T3 без серум са повишени и серумният TSH се потиска; въпреки това, при по-лек хипертиреоидизъм, общите нива на Т4 и свободния Т4 могат да бъдат нормални, може да се повиши само серум без Т3, с неоткриваем серумен TSH (Фиг. 1).

Фиг. 1.

Алгоритъм за изследване на пациент със съмнение за хипертиреоидизъм на Грейвс.

TSH-R-Ab са специфични биомаркери за GD [2, 22]. Днес повечето имуноанализи използват конкурентно-свързващ анализ и измерват това, което се нарича TSH-R свързващо инхибиращо имуноглобулини (TBII). Анализите на свързване отчитат само наличието или отсъствието на TSH-R-Ab и техните концентрации, но не показват тяхната функционална активност [23, 24]. Мета-анализ на 21 проучвания показа, че общата обединена чувствителност и специфичност на серумната концентрация на TSH-R-Ab, измерена с тестове за свързване от второ и трето поколение, са съответно 97 и 98% [25]. За разлика от тях, високочувствителните клетъчни биоанализи [26-33] разграничават изключително TSH-R-стимулиращия Ab (TSAb) и TSH-R-блокиращия Ab [34, 35]. Също така, TSAb е силно чувствителен и предсказващ биомаркер за екстратиреоидните прояви на GD [36-42], както и полезна предсказваща мярка за фетален или неонатален хипертиреоидизъм [43, 44]. И накрая, включването и ранното използване на TSAb в настоящите диагностични алгоритми даде 46% съкратено време за диагностика на GD и спестяване на разходи от 47% [45].

Препоръки

1 Измерването на TSH-R-Ab е чувствителен и специфичен инструмент за бърза и точна диагностика и диференциална диагноза на хипертиреоидизъм на Graves. 1, ∅∅∅∅

2 Когато е технически достъпна, диференциацията на функционалността на TSH-R-Ab е полезна и предсказуема при пациентите на Graves по време на бременност/след раждането, както и при екстратиреоидни прояви. 2, ∅∅∅ ○

Образност

Съобщава се за значителни между- и интрарегионални вариации в диагностичната практика за GD [22]. В допълнение към функцията на щитовидната жлеза и определянето на TSH-R-Ab, повечето клиницисти биха поискали ултразвук на щитовидната жлеза (US) и по-рядко сканиране на изотопи [22]. В проучване, проведено сред 263 ендокринолози при 992 пациенти с хипертиреоидна жлеза, УЗ на щитовидната жлеза и сцинтиграфия са използвани съответно при 93,8 и 40,3% [46]. Обикновено няма индикации за CT сканиране, ЯМР или PET-CT на щитовидната жлеза. Щитовидната жлеза е удобен, неинвазивен, бърз и точен инструмент при първоначалната работа на пациентите с GD. Той помага при диагностицирането, без да излага пациента на йонизиращо облъчване и помага за определяне на основната етиология на тиреотоксикозата и откриване на съпътстващи възли на щитовидната жлеза [47-49]. Резултатите от изображенията силно зависят от оборудването и опита на изследователя. Трябва да се използва високочестотна линейна сонда. GD често, но не винаги, се характеризира с дифузно уголемяване на щитовидната жлеза и с хипоехогенност, както оценени от американски, така и от конвенционален анализ на сивата скала [6].

Доплер изследване с цветен поток или мощност характеризира съдовите модели и количествено определя съдовата функция на щитовидната жлеза [50]. Последният е значително увеличен при нелекуван GD и обикновено показва пулсиращ модел, наречен „щитовидна жлеза“, който представлява множество малки зони с повишен интратиреоиден поток, наблюдавани дифузно в цялата жлеза [51]. Точното измерване на скоростта на потока на щитовидната артерия и пиковата систолна скорост (PSV) изисква корекции на честотата на повторение на импулса на стеновите филтри и контрол на ъгъла на инсониране между 0 и 60 °. При нелекуван GD скоростта на потока в тиреоидната артерия и PSV са значително увеличени. PSV може да прави разлика между тиреотоксикоза поради GD от субакутен тиреоидит или индуцирана от амиодарон тиреотоксикоза тип 2, където притока на кръв е намален [52]. Типичните модели на САЩ, комбинирани с положителен TSH-R-Ab, премахват необходимостта от сцинтиграфия в по-голямата част от случаите. Въпреки това, сцинтиграфията на щитовидната жлеза може да бъде полезна при оценката на пациентите преди лечение с радиоактивен йод (RAI), особено когато е изправена пред едновременна многоузлова гуша [6].

Препоръки

3 Преглед в САЩ, включващ конвенционален анализ на сивата скала и изследване на цветовия поток или силен доплер, се препоръчва като образна процедура в подкрепа на диагнозата хипертиреоидизъм на Грейвс. 1, ∅∅∅∅

4 Предлага се сцинтиграфия на щитовидната жлеза, когато нодуларността на щитовидната жлеза съществува едновременно с хипертиреоидизъм и преди терапия с RAI. 2, ∅∅∅ ○

Управление

Медицинско лечение

маса 1.

Механизъм на действие на антитиреоидните лекарства

Таблица 2.

Фармакология и фармакокинетика на антитиреоидни лекарства

Фиг. 2.

Алгоритъм за управление на пациент с хипертиреоидизъм на Грейвс. GD, болест на Грейвс; MMI, метимазол; CBZ, карбимазол; GO, орбитопатия на Грейвс; RAI, радиоактивен йод; Tx, тотална тиреоидектомия.

Препоръки

5 Пациентите с новодиагностициран хипертиреоидизъм на Graves трябва да бъдат лекувани с ATD. RAI терапия или тиреоидектомия може да се обмисли при пациенти, които предпочитат този подход. 1, ∅∅∅∅

6 MMI (CBZ) трябва да се използва при всеки небремен пациент, който избира ATD терапия за хипертиреоидизъм на Graves. 1, ∅∅∅∅

7 MMI се прилага в продължение на 12–18 месеца, след което се прекратява, ако нивата на TSH и TSH-R-Ab са нормални. 1, ∅∅∅∅

8 Препоръчва се измерване на нивата на TSH-R-Ab преди спиране на терапията с ATD, тъй като помага да се предскаже кои пациенти могат да бъдат отбити от лекарството, като нормалните нива показват по-голям шанс за ремисия. 1, ∅∅∅∅

9 Пациентите с постоянно висок TSH-R-Ab на 12-18 месеца могат да продължат MMI терапията, като повторят измерването на TSH-R-Ab след допълнителни 12 месеца или да изберат RAI или тиреоидектомия. 1, ∅∅∅ ○

Неблагоприятни събития

Честите нежелани реакции на ATD (Таблица 3) са обрив, уртикария и артралгия (1–5%). Малките кожни реакции се управляват с едновременна антихистаминова терапия, без да се спира ATD. Те могат да се разрешат спонтанно или след заместване на алтернативен ATD [56]. В случай на сериозна алергична реакция, не се препоръчва предписването на алтернативното лекарство. Редките, но големи странични ефекти [63] включват хепатит, лупусоподобен синдром и агранулоцитоза (брой на неутрофилите 65 години със серумни нива на TSH, които са постоянно 3 пъти по-високи от границата) при майката в края на бременността [149-151]. В съответствие с това и като силна препоръка, на всички пациенти с анамнеза за автоимунно заболяване на щитовидната жлеза трябва да се измерват серумните нива на TSH-R-Ab при първото представяне на бременността, като се използва или чувствително свързване или функционален клетъчен биологичен тест, ако са повишени, отново на 18–22 гестационна седмица [5, 21-23, 43, 44, 149, 150]. И накрая, фетален/неонатален хипертиреоидизъм изисква остър контрол, включително MMI, бета-блокада и сърдечно-съдова поддържаща терапия [43].

Препоръки

36 На всички пациенти с анамнеза за автоимунно заболяване на щитовидната жлеза трябва да се измерват серумните нива на TSH-R-Ab при първото представяне на бременността, като се използва или чувствително свързване, или функционален клетъчен биологичен тест и, ако са повишени, отново на 18 22 гестационна седмица. 1, ∅∅∅∅

37 Ако концентрацията на TSH-R-Ab при майката остава висока (> 3 пъти границата), се препоръчва проследяване на плода за нарушение на функцията на щитовидната жлеза през цялата бременност. 1, ∅∅∅∅

38 По време на бременност трябва да се дава възможно най-ниската доза ATD и режимът за блокиране и заместване на ATD не се препоръчва. 1, ∅∅∅∅

39 FT4 (TT4) и TSH при майката трябва да се измерват на всеки 2 седмици след започване на терапията и на всеки 4 седмици след постигане на целевата стойност. 1, ∅∅ ○○

40 Трябва да се обмисли промяна от PTU на MMI, ако ATD са необходими след 16 гестационна седмица. 1, ∅ ○○○