Джинджър Алън, доктор по медицина, домове за семейство от долината, Рентън, Вашингтон

вторични

SARAH SAFRANEK, MLIS, Библиотека за здравни науки на Университета във Вашингтон, Сиатъл, Вашингтон

Am Fam Лекар. 2011 15 април; 83 (8): 972-973.

Клиничен въпрос

Кога е подходящо да се извърши обработка за вторични причини за затлъстяване?

Отговор, основан на доказателства

ДЕЦА И ЮНОШИ

Вторичните причини за затлъстяването могат да бъдат открити чрез получаване на анамнеза за пациента и извършване на физически преглед. Препоръчва се лабораторно тестване, когато са налице допълнителни находки, като дисморфични характеристики, нисък ръст, бавна скорост на растеж, забавен пубертет или клинични признаци и симптоми на ендокринни аномалии (напр. Хирзутизъм, затлъстяване на стволови клетки, виолетови стрии). (Сила на препоръка [SOR]: C, въз основа на експертно мнение.) Основните метаболитни и генетични причини за затлъстяване са необичайни. Малкият брой деца с вторична причина за затлъстяване обикновено също имат нисък ръст. (SOR: C, въз основа на проспективно кохортно проучване.)

ВЪЗРАСТНИ

Има малко доказателства за вторични причини за затлъстяване при възрастни. Оценката за вторични причини за затлъстяване трябва да включва анамнеза за пациента и физически преглед, с допълнителни лабораторни тестове въз основа на специфични симптоми, рискови фактори и индекс на подозрение. (SOR: C, въз основа на експертно мнение.) Поради връзката между затлъстяването и синдрома на поликистозните яйчници (PCOS) при жените, е необходима подробна менструална анамнеза и оценка за хиперандрогенни симптоми. (SOR: C, въз основа на проучвания за контрол на случая.) Хипотиреоидизмът е свързан със затлъстяването, въпреки че причинно-следствената връзка не е ясно установена. Изследванията на щитовидната жлеза могат да бъдат полезни за определяне на диагноза (SOR: C, въз основа на поредица от случаи).

Обобщение на доказателствата

ДЕЦА И ЮНОШИ

Проспективно кохортно проучване проследява 1405 деца и юноши на възраст от 4 до 16 години, които са били със затлъстяване и които са били насочени към ендокринологична клиника за оценка.1 Синдромно или ендокринологично разстройство е диагностицирано като причина за затлъстяването при 13 пациенти (0,9%; номер, необходим за справка = 108). Пълна анамнеза, физикален преглед и лабораторни изследвания, включително измерване на калций, тиреостимулиращ хормон (TSH), инсулиноподобен растежен фактор I и нива на кортизол, бяха извършени при всички пациенти. Тези с повишени нива на TSH са оценени за заболяване на щитовидната жлеза, докато тези с клинични симптоми или забавена скорост на растеж са оценени за синдром на Кушинг и дефицит на растежен хормон. При пациенти с хипокалциемия са измерени интактни нива на паратиреоиден хормон, за да се изключи псевдохипопаратиреоидизмът. Пациенти с дисморфични характеристики, предполагащи синдромни или хромозомни аномалии, бяха изследвани в генетична клиника.

От 13 пациенти с установима вторична причина за наднормено тегло, трима са с наднормено тегло, а 10 са с наднормено тегло; 11 са били под 10-ия процентил по височина; а двама бяха забавили пубертета. Всички 13 пациенти са имали клинични находки и нито един не е идентифициран само въз основа на резултатите от лабораторните тестове.

Авторите на изследването препоръчват да не се провежда общ лабораторен скрининг за вторични причини за затлъстяване при деца и юноши, особено защото нивата на кортизол и TSH често са повишени при пациенти със затлъстяване. Авторите препоръчват резервиране на лабораторни тестове за пациенти с нисък ръст (които са имали най-висока прогнозна стойност), забавяне на развитието, дисморфични характеристики или признаци и симптоми на основните ендокринни аномалии.

ВЪЗРАСТНИ

Няма големи проучвания, оценяващи вероятността от вторични причини за затлъстяване при възрастни. Две проучвания за контрол на случаите показват връзка между затлъстяването и СПКЯ при жените. Едно проучване сравнява индексите на телесната маса на 401 жени с СПКЯ между 20 и 41 години; 2 586 контролни пациенти, съответстващи на възрастта, взети от Националното проучване за здравни и хранителни изследвания I между 1971 и 1975 г .; и 106 жени от обща акушерска практика. Жените с СПКЯ са имали значително по-висок индекс на телесна маса от тези в контролната група.2 Второ проучване изследва разпространението на СПКЯ при 113 жени, насочени към ендокринологична клиника за диетично лечение на наднормено тегло или затлъстяване. Жените, които са били със затлъстяване, са по-склонни да имат СПКЯ, отколкото слабите жени (28,3 срещу 5,5 процента) в общата популация.3 Авторите на двете проучвания препоръчват да се получи подробна менструална история и да се попитат за хиперандрогенни симптоми на СПКЯ при жени с наднормено тегло или затлъстяване.

Три серии от случаи установяват повишено разпространение на хипотиреоидизъм при пациенти със затлъстяване. Една от поредицата оценява 72 пациенти, насочени за операция за отслабване; Установено е, че 25% имат субклиничен хипотиреоидизъм, както се доказва от повишени нива на TSH с нормални стойности на свободен тироксин. Изследователите проследяват нивата на TSH в продължение на една година и откриват увеличение с увеличаване на теглото и намаляване с намаляване на теглото, но не е имало връзка между нивата на TSH и степента на затлъстяване или количеството на загуба на тегло. пациенти със затлъстяване, насочени към клиника за сън за оценка на сънна апнея; 11,5% от пациентите са получили диагноза субклиничен хипотиреоидизъм.5 Авторите стигат до извода, че субклиничният хипотиреоидизъм има по-голямо разпространение при пациенти със сънна апнея, които са с наднормено тегло или затлъстяване, и тази диагноза трябва да ускори оценката на функцията на щитовидната жлеза. Трета поредица от случаи беше проведена в Индия и бяха анализирани данни за TSH от 450 пациенти от клиника за затлъстяване. Хипотиреоидизмът е налице при 33% от пациентите, а субклиничният хипотиреоидизъм - при 11% от пациентите.

Препоръки от други

Препоръките на експертната комисия по отношение на профилактиката, оценката и лечението на наднормено тегло при деца и юноши и оценка на затлъстяването за редки причини за вторично затлъстяване въз основа на анамнеза на пациента и физически преглед.7 Комитетът препоръчва обработка на СПКЯ, ако има редки менструации, хирзутизъм или прекомерно акне. Тестовете за функция на щитовидната жлеза не са необходими при деца с нормален линеен растеж и без други симптоми на хипотиреоидизъм. Синдромът на Кушинг трябва да се има предвид при деца с биволска гърбица, лунна фация, стрии и нисък ръст. Генетичните състояния трябва да се имат предвид при деца с дисморфични черти, нисък ръст или забавяне на развитието.

Учебник, публикуван от Американската медицинска асоциация, гласи, че специфичната оценка за основните причини за затлъстяване при възрастни трябва да се основава на симптоми, рискови фактори и индекс на подозрение. Симптоми като лунна фация, тежка умора, стрии, олигоменорея и хирзутизъм трябва да предизвикат допълнителна работа 8.