Резюме

Въведение

Тъй като солта е основното средство за запазване на храната преди охлаждане, количеството сол в храната значително се е увеличило. Косвени доказателства за консумацията на сол от праисторически хора идват от разследвания, проведени върху примати или върху съвременни племена, живеещи в естествената им среда (напр. Индианци Яномамо) [1, 2]. В древни времена, преди достъп до външни източници на сол (т.е. солни мини), нивото на среднодневния прием на сол е било ниско, приблизително 0,1–1,0 g/ден (0,04–0,4 g натрий/ден), което през цялата история, се е увеличил до днешните 8,75–10,5 g/ден (3,5–4,2 g натрий/ден), със значителни регионални различия, в повечето страни, доста над препоръките [3].

В индустриалните общества хранителните навици - включително консумацията на сол - се промениха значително през последните няколко десетилетия. Съдържанието на натрий в преработените храни е далеч извън препоръките, без потребителят да упражнява контрол върху него. Около 15% от хранителния прием на натрий е присъщо на храната и

71% се добавят по време на преработката на храни. По време на хранене и готвене се добавя само останалата фракция [4]. Диетичният прием на натрий се появява в различни химически форми, като най-често се срещат натриев хлорид (готварска сол), натриев бикарбонат и натриев глутамат - подобрител на вкуса, намиращ се повсеместно в преработената храна.

Човешкото тяло, предопределено за запазване на солта от еволюцията, не може да се адаптира към увеличения прием на сол. Това несъответствие се отразява в нарастващия брой хора, засегнати от чувствителна към солта хипертония и сърдечно-съдови (СС) заболявания, оказвайки огромен натиск върху здравната система [5]. Обикновено разширяването на обема, произтичащо от консумацията на сол, беше обяснено единствено чрез взаимодействието между натриевата хомеостаза и извънклетъчното пространство. След като видя неговите полезни ефекти, ограничаването на натрия се превърна в помощна терапия при редица заболявания, включващи претоварване на обема (напр. Хипертония, бъбречни заболявания, сърдечно-съдови заболявания, чернодробна цироза).

Тъй като високият прием на сол отдавна се счита за ключов рисков фактор за хипертония, няколко асоциации, организации направиха препоръки относно дневния прием на натрий. Според предложенията на Световната здравна организация (СЗО) и Американската сърдечна асоциация за нормални, здрави възрастни, дневният прием на натрий не трябва да надвишава съответно ниво от 2,0 g/ден или 2,3 g/ден [6, 7]. Тъй като децата имат по-ниска нужда от натрий, дневният им хранителен прием на натрий е различен от този на възрастните. Препоръчителните прием на натрий варират според възрастта; референтните стойности на Националната медицинска академия (САЩ) са изброени в таблица 1 [8].

Въпреки препоръките, увреждането на здравето от прекомерния прием на сол все още е предмет на дебат, без експертите да постигнат консенсус относно степента на оптимален прием на сол. Това отчасти се дължи на неправилния дизайн на проучванията и отчасти на индивидуалните реакции при повишен прием на сол [9]. Честото противоречиво използване на термините „сол“ и „натрий“ в проучванията относно препоръчителния прием на сол също допринася за объркването. Следователно трябва да се прави разлика между сол и натрий: 1 g сол е равно на 40% натрий и 60% хлорид.

Натрий и кръвно налягане

Натрият играе централна роля в човешката физиология: той канонично поддържа и регулира обема на извънклетъчната телесна течност и кръвното налягане (BP). Доскоро местното боравене с натрий и съхранението извън бъбреците не се считаха за значими фактори (както се вижда в последния раздел); само бъбречен транспорт на натрий и хомеостаза са описани подробно. Сложното взаимодействие между приема на натрий, BP и екскрецията на натрий в бъбреците е изследвано от Guyton, който разработва концепцията за натриуреза под налягане [10, 11]. Според тази концепция увеличеният прием на натрий води до увеличаване на извънклетъчния обем и повишен АН, което от своя страна предизвиква диуреза на натрий и вода. Когато бъбречната екскреция на натрий се уравновесява с приема на натрий, BP се нормализира. Средното артериално налягане, при което се постига точен баланс на течността и солта, се нарича точка на равновесие или зададена точка. При всяко налягане, по-голямо от тази точка, се получава нетна загуба на сол и вода, докато налягането се върне към точката на равновесие. Трябва да се подчертае, че точката на равновесие може да се измести нагоре, когато бъбречните функции са нарушени или е осигурен постоянно висок прием на натрий.

Взаимодействието на приема на натрий и АН е отразено в работата на Denton et al., Което е може би най-важното доказателство, получено от проучвания върху животни [1]. Шимпанзетата бяха поставени на диета с високо съдържание на сол (12 g сол/ден = 4.8 g натрий/ден) и животните развиха хипертония, която се обърна, когато възобнови обичайното си ниско съдържание на сол (0.25–0.5 g сол/ден = 0.1–0.2 g натрий/ден) диета.

Проучванията на ниво население лежат в основата на ефекта от консумацията на сол върху високия BP. Проучването INTERSALT установява връзка между нивата на консумация на сол и АН на ниво индивиди и на популационни нива. Измервана е екскреция на натрий и АН на 10 079 мъже и жени на възраст 20–59 години от 52 центъра по света. Във всеки център е установена положителна корелация между екскрецията на електролити и АН и популациите с по-високо средно хранително натоварване с диета имат средно по-висок процент на пациенти с хипертония [12, 13]. Хората с по-висока консумация на сол са имали по-висока средна BP и по-голямо увеличение на BP с възрастта.

Връзката между хранителния прием на сол и АН е изследвана и при деца. През 1983 г. Hofman et al. рандомизирани 476 бебета в нормални (среден прием на натрий = 0,328 ± 0,124 g/ден) и нисък прием на сол (среден прием на натрий = 0,117 ± 0,035 g/ден) групи [14]. След 25 седмици диетична интервенция систоличният АН на групата с нисък прием на сол е 2,1 mmHg (90% CI - 3,7– 0,5; P Фиг. 1

твърде

Прием на натрий и смъртност от всички причини за 20 години

Zhao et al. проведе проспективно кохортно проучване в Китай сред участници с прехипертония и 30 до 70% степен на стеноза на коронарните артерии. За участниците, консумиращи диета с високо съдържание на сол (≥ 6 g сол/ден = 2,4 g натрий/ден), съотношението на риска е 1,97 (95% CI 1,08–2,27; P = 0,011) за CV заболявания [31]. Сред тези, които консумират диета с високо съдържание на сол, е направен анализ на подгрупата. Сред подгрупите пациентите на възраст над 60 години, мъжете, пациентите с наднормено тегло и пациентите с повишено ниво на серумен холестерол имат по-високо съотношение за сърдечно-съдови заболявания от средното за групата, подчертавайки, че тези фактори отчитат по-видната връзка между приема на натрий и CV риск. Приносът на наднорменото тегло към хипертонията, предизвикана от висока сол, се потвърждава от две допълнителни проучвания [27, 32].

Напоследък не само високата, но и ниската екскреция на натрий се свързва и с по-висока смъртност от CV. Тази корелация показва J- или U-крива с форма е наблюдавана при здрави индивиди и при пациенти с диабет тип 2 [33,34,35].

Сплайн графика на средния прием на натрий се основава на множество 24-часови екскреции и обща смъртност при наблюдателен анализ на обичайния прием в кохортите на TOHP. Показани са съотношенията на риск за общата смъртност над> 20 години като функция от обичайния прием на натрий, усреднен за 3 до 7 събиране на урина за 1 до 3 години на изходно ниво. Смъртността е най-ниска сред тези с обичайния прием на натрий 6000 mg/ден. Има значителен пряк линеен ефект на натрия върху смъртността (P = 0,048) без данни за нелинейност (P = 0,90) в сплайн анализ (препечатан с разрешение от „Прием на натрий и смъртност от всички причини в продължение на 20 години в опитите за профилактика на хипертония“ от Cook NR et al., J Am Coll Cardiol. 2016; 68 (15): 1609– 17, [30]).

Солевочувствителна хипертония и специални рискови групи при възрастни

Въпреки наличните данни за връзката между високия прием на натрий и високия BP, увреждането на здравето от прекомерния прием на сол все още е противоречиво. Това се дължи на индивидуалните различия в чувствителността [36].

Kempner et al. лекува множество пациенти, страдащи от тежка хипертония със строга диета с ниско съдържание на сол (0,25 g сол/ден = 0,1 g натрий/ден) [37]. В съответствие с предишни наблюдения, диетата значително намалява АН и облекчава последиците от хипертонията (напр. Намален напречен диаметър на сърцето при рентгенови сканирания и подобрена бъбречна функция). Това е още едно доказателство, че диетата с високо съдържание на сол, особено при хипертоници, може да бъде вредна.

Понижаването на натрия в проучването за диетични подходи за спиране на хипертонията (DASH) също имаше благоприятен ефект [38]. Проучването DASH-Sodium изследва комбинирания ефект на различни нива натриев диетичен режим и диетата DASH - диета, богата на зеленчуци, плодове и нискомаслени млечни продукти - върху лица с хипертония или нормотония. Общо 412 участници бяха разпределени на случаен принцип да ядат или типична американска диета, или DASH диета. Съдържанието на натрий във всеки хранителен режим е било ниско, междинно или високо (50, 100, 150 mmol натрий/ден = 1,15, 2,30, 3,45 g натрий/ден). След 30 дни изпитването продължи, по-ниският прием на натрий корелира с по-ниския систоличен BP в групата на американската диета. Най-интересното откритие е, че предимно пациентите с хипертония са имали най-голямо намаление на АН след намаляване на хранителната сол.

В мета-анализ на рандомизирани, контролирани проучвания, He et al. показа, че по-дългосрочното изпитване за намаляване на солта води до минимално намаляване на систоличния и диастоличния АН при нормотензивни пациенти [39]. Въпреки това, при пациенти с хипертония, същото ниво на диетично намаляване на солта води до по-изразено систолично и диастолично намаляване на АН.

Във важно проучване, публикувано от Mente et al., Връзката на приблизителния прием на натрий и калий, както е определено от измерванията на екскрецията на тези катиони, с BP е нелинейна и е най-изразена при лица, консумиращи диети с високо съдържание на натрий, лица с хипертония и възрастни хора [40].

В допълнение към това трябва да се обърне внимание на разликите в чувствителността на солта между расите. Генетичното предразположение към солевата чувствителност на BP при чернокожите е често срещано понятие [41, 42]. В изпитване, включващо само малък брой участници (н = 7/група), Luft et al. изследва ефекта от различните нива на консумация на сол (10, 300, 600, 800, 1200, 1500 mmol натрий/ден = 0,23, 6,90, 13,80, 18,40, 27,60, 34,50 g натрий/ден) върху BP на нормотензивно черно и бяло субекти. При чернокожите приемът на натрий до 800 mmol натрий/ден (18,4 g натрий/ден) причинява значително повишаване на АН в сравнение с групата с най-нисък прием на сол (систоличен BP 127 ± 1 срещу 113 ± 2 mmHg, диастоличен BP 80 ± 4 срещу 68 ± 3 mmHg; P 0,05).

Солевочувствителна хипертония и специални рискови групи при деца и кърмачета

Съществуват само ограничен брой клинични изпитвания с фокус върху деца и консумация на сол. Мета-анализ показва, че здравите деца на възраст между 8 и 16 години след 42% намаление на приема на сол показват 1,17 mmHg систолно и 1,29 mmHg диастолично намаляване на АН [43]. При кърмачетата, 54% намаление на приема на сол дава 2,49 mmHg намаление на систоличния BP. Това означава, че дори при здрави деца и кърмачета намаляването на солта има незначителен, но релевантен ефект върху АН.

Елегантно изследване на Roccini et al. добавя важни подробности към взаимодействието между затлъстяването и чувствителността към солта при подрастващите [44]. Група юноши със затлъстяване и затлъстяване са били подложени на диета за смяна на солта: 2 седмици диета с високо съдържание на сол (> 250 mmol натрий/ден = 5.750 g натрий/ден) е последвана от 2 седмици ниско съдържание на сол (

Ефектът от хранителното претоварване със сол върху съдовата функция

Този раздел обобщава ефектите, които солта оказва върху кръвоносните съдове. Изследванията вече разкриха, че претоварването с обем и/или повишеното АН вследствие на претоварването със сол имат вредни ефекти върху функцията на стените на кръвоносните съдове [53]. Няколко реплики обаче показват, че високият прием на сол може да има неблагоприятно въздействие върху съдовата стена - дори независимо от BP.

През 90-те години беше забелязано, че след претоварване със сол, броят на артериолите и капилярите в скелетната мускулатура на плъхове намалява - явление, наречено микроваскуларно разреждане [54, 55]. Освен това балансът на вазоконстрикторите и вазодилататорите се нарушава в няколко точки: По време на диета, богата на сол, се получава по-висок дял на 20-хидроксиеикозатетраенова киселина (HETE), инхибираща индуцирана от хипоксия вазодилатация в мезентериалните артериоли [56].

Увеличеното производство на вазоконстриктивни крайни продукти на циклооксигеназните ензими допринася за затихването на вазорелаксацията [57]. По-нататъшни проучвания потвърждават активирането на локалната система на ренин-ангиотензин на съдовите стени [58]. За разлика от активирането на циклооксигеназа и локалната ренин-ангиотензинова система и засилването на производството на HETE, синтезът на известния вазодилататор NO се нарушава; неговият съдоразширяващ потенциал намалява значително [59,60,61].

С увреждането на ендотелния повърхностен слой (ESL) състоянието се изостря [62]. Натрий-свързващите гликозаминогликани (GAG) се намират в големи количества в ESL на луминалната страна на ендотелните клетки. Доказано е, че след високата консумация на сол, количеството GAG и - следователно - количеството отрицателен заряд намаляват [62]. Повреденият ESL може да доведе до загуби на следните функции: (1) задържане на вода поради намален буферен капацитет на натрий, (2) намаляване на напрежението при срязване, намалява производството на NO (3) поради намалена цялост на бариерата; натрият навлиза в ендотелните клетки в излишък чрез епителни натриеви канали (ENaC), причинявайки скованост на ендотелите.

Повечето от горните процеси се проявяват в повишено периферно съпротивление, което в крайна сметка води до високо кръвно налягане и увреждане на органите.

Екстраренална работа с натрий и въздействието на натрия върху имунната система

Преподаването на учебници твърди, че бъбреците са основният орган на хомеостазата на водата и натрия. Това понятие беше оспорено през последните години. Въз основа на дългосрочни изследвания на натриевия баланс, Titze et al. предложи нова концепция за работа с натрий [63]. При този модел излишъкът от хранителен прием на натрий може да се свърже с отрицателно заредените GAG молекули на подкожния интерстициум на кожата. Съхраняваният по този начин натрий може да причини локална хипертоничност в кожната тъкан. Инфилтриращите макрофаги усещат хипертоничност и насърчават лимфната капилярна хиперплазия, което помага временно да се съхранява излишният обем и да се облекчи реакцията на BP на високо сол [63].

Наличието на отлагане на натрий в съединителните тъкани беше потвърдено и чрез специални 23 Na-MRI измервания: установено е зависещо от възрастта увеличение на количеството съхраняван натрий в кожата [64]. Освен това е важно да се подчертае, че пациентите с рефрактерна хипертония са имали повишени количества съхраняван натрий [65]. Други проучвания показват връзка между увеличеното съхранение на натрий и хроничното бъбречно заболяване и острото бъбречно увреждане [66, 67]. Не е сигурно обаче дали повишеното съхранение на натрий е причина или следствие от хипертония. Дългосрочните ефекти на съхранението на натриев тъкан върху тялото също са неуловими.