• АБОНИРАЙ СЕ
  • Текущ брой
  • Архив на статиите
  • Digital Edition
  • Бюлетин
  • Ръководства и витрини
  • Продължаващо образование
  • Симпозиум
  • Блог на RD Lounge
  • Сърдечно здраве
  • Диабет
  • Алергии
  • Подкрепа за храненето
  • Добавки
  • Контрол на теглото
  • Зелено здраве
  • Обслужване на храни/безопасност
  • Хранене по възраст
  • Професионално развитие

бременност
Декември 2008 г. Бр

Това бумче е бебе сега: Бременност след операция за отслабване
От Kathryn M. Lito, MPH, RD, LD
Днешният диетолог
Кн. 10 № 12 стр. 48

Зачеването след операция със сигурност е осъществимо, но експертите подчертават значението на това да се помогне първо на бъдещите майки да стабилизират теглото си и да разрешат критичния недостиг на хранителни вещества.

Нарастващото разпространение на затлъстяването в САЩ засяга американците, независимо от възрастта, пола или етническата им принадлежност. От 2003 до 2004 г. повече от 66% от възрастните на 20 и повече години са с наднормено тегло (индекс на телесна маса [ИТМ] по-голям или равен на 25). Разпространението на затлъстяването (ИТМ по-голямо или равно на 30) е 32%, а заболеваемото затлъстяване (ИТМ по-голямо или равно на 40) е почти 5% .1 Същевременно броят на операциите за отслабване всяка година продължава да нараства, с над 175 000 процедури през 2007 г. и 205 000 през 2008 г., според оценките на Американското общество за метаболитна и бариатрична хирургия.

Тъй като повече от 70% от пациентите, подложени на каквато и да е форма на бариатрична хирургия, са жени, много от които са в репродуктивна възраст, не е изненадващо, че акушер-гинеколозите виждат все по-голям брой жени, които са претърпели операция за отслабване. пациентите при постигане на значителна загуба на тегло, много жени, които се явяват на акушер-гинеколога след операция, все още може да са с наднормено тегло, особено ако бременността им не е била планирана. Според March of Dimes има много неблагоприятни резултати, свързани с наднорменото тегло и затлъстяването на майката, включително хипертония, гестационен захарен диабет, прееклампсия, нервна тръба и други вродени дефекти, раждане на големи за гестационна възраст деца, усложнения при раждането и раждането, и фетална и неонатална смърт. В зависимост от вида на операцията и продължителността на периода след операцията, хранителните рискове също могат да бъдат реалност.

Впоследствие здравните специалисти трябва да разберат присъщите рискове и усложнения и подходящото лечение и грижи, свързани с бременността след бариатрична хирургия.

Плодородна мирта
Тези, които са работили с пациенти със затлъстяване, знаят, че безплодието и нарушенията в репродуктивното здраве са често срещани съпътстващи заболявания. Докато определено количество телесни мазнини е от съществено значение за репродуктивната система, по-голямо от нормалното количество може да доведе до хормонален дисбаланс. Големите количества мастна тъкан, характерни за жени с болезнено затлъстяване, водят до повишено производство и съхранение на естроген в мастните клетки извън яйчниците. Свръхпроизводството на екзогенен естроген и други полови хормони не е добре регулирано, което увеличава вероятността от ановулация, дисфункционално маточно кървене и намалена плодовитост.

С намаляването на ИТМ (какъвто е случаят след операция за отслабване), циркулиращите хормони намаляват, което води до по-ефективни хормонални механизми за обратна връзка. Това помага на жените да намалят честотата на менструалните нарушения, да постигнат по-последователен овулаторен модел и в крайна сметка да подобрят плодовитостта и вероятността от бременност.3 Не е необичайно жените, които се явяват на бариатрична хирургия, да вярват, че не могат да забременеят, тъй като са неуморно опитвани години без успех. В резултат на това те обикновено не използват контрацепция, което може да доведе до постоперативна бременност, тъй като фертилността се подобрява.

В допълнение към подобрения хормонален баланс, други фактори влияят върху вероятността от бременност, включително следното:

• Много хирурзи инструктират пациентите да прекратят употребата на орални контрацептиви преди операцията, за да предотвратят дълбока венозна тромбоза, нарушавайки режима.

• Впоследствие пероралният режим на лечение на пациента може да претърпи смущения за различен период от време. Тъй като загубата на тегло се случва доста бързо, регулирането на репродуктивните хормони и плодовитостта може да се подобри бързо; ако пациентите не възстановят незабавно надеждна форма на контрацепция, те могат несъзнателно да забременеят.

• Профилактичните антибиотици, приемани следоперативно, могат да взаимодействат и компрометират ефективността на оралните контрацептиви.

• След операция на стомашен байпас, усвояването от организма на храна и лекарства варира поради пренасочване на червата; поради това хапчето за орална контрацепция се счита за ненадеждно, тъй като се метаболизира през храносмилателната система.

• Сексуалната активност на пациента може да се увеличи с намаляването на теглото.

Като се вземат предвид тези фактори, специалистите трябва силно да насърчават жените, които са в състояние да заченат, да използват множество форми на контрол на раждаемостта, за да избегнат бременност, докато теглото им се стабилизира. Много програми за бариатрична хирургия насърчават жените да изчакат поне 12 до 18 месеца след операцията, за да забременеят.

Загриженост за предубеждението и предродилното
След като теглото им се стабилизира, обикновено в рамките на една до две години след операцията, жените, желаещи да забременеят, трябва да насрочат консултация преди забременяване с техния първичен лекар и/или акушер-гинеколог, който след това да прегледа медицинската си карта и настоящите лекарства и да извърши подходящ лабораторен анализ. Жените също трябва да се свържат със своя бариатричен хирург, за да обсъдят конкретния си план за грижи. Често бариатричният хирург ще знае да поръчва изходни лаборатории и да насочва пациента към диетолог за хранителна оценка, за да оцени хранителния статус и да открие и коригира хранителния дефицит.

Много фактори оказват влияние върху състоянието на пациента, включително тип операция за отслабване и продължителност от операцията. Процедурите са разделени на три вида: рестриктивни (т.е. регулируема стомашна лента), малабсорбиращи (т.е. билиопанкреатична диверсия с дуоденален превключвател) и комбинации (т.е. стомашен байпас на Roux-en-Y). Тази статия ще обсъди регулируема стомашна лента и стомашен байпас на Roux-en-Y.

Независимо от типа, всички операции за отслабване ограничават приема на храна. Независимо дали жената е наясно, че е бременна, тя може да бъде изправена пред предизвикателство да задоволи хранителни нужди за себе си и за своя развиващ се плод с толкова ограничен прием. Благодарение на регулируемостта на стомашната лента, физиологичният разтвор може да бъде отстранен от лентата, за да се сведе до минимум ограничението и да се осигури оптимално хранене по всяко време. Нерегулируемите, малоабсорбиращи процедури представляват предизвикателство, тъй като по-висок риск от хранителен дефицит по своята същност ги придружава. Стомашният байпас на Roux-en-Y, една от най-честите операции за отслабване, заобикаля по-голямата част от стомаха, дванадесетопръстника и проксималната йеюнум, като по този начин умишлено причинява малабсорбция на хранителни вещества. Най-често срещаните дефицити на микроелементи включват желязо, витамин В12, калций и витамин D. Въпреки че дефицитът на тиамин и фолиева киселина не се наблюдава толкова често, те също се появяват и са също толкова важни за наблюдение.

В зависимост от продължителността на времето от операцията им, жените могат да получат бърза загуба на тегло със или без съжителстващи хирургично стимулирани проблеми, включително гадене, повръщане, непоносимост към храна и синдром на дъмпинг. Професионалистите трябва да разпознават методи за управление на тези проблеми.

Специални съображения
Една от проблемите на тази популация пациенти е оптималното наддаване на тегло по време на бременност. Целта е балансът - натрупване на достатъчно тегло за нормален растеж и развитие на плода, като същевременно се избягва натрупването на твърде много, за да се сведе до минимум акушерският риск, макрозомията и задържането на тегло след бременността. Препоръките на Медицинския институт за наддаване на тегло по време на бременност се използват като ориентир (вж. Таблица 1).

ИТМ след операция трябва да се използва за определяне на желаното наддаване на тегло. За някои наддаването на тегло може да бъде изключително трудно. Важно е тези пациенти да имат редовни ултразвукови изследвания за наблюдение на растежа на плода. За пациенти с регулируема стомашна лента, които изпитват гадене и/или повръщане по време на бременност, издухването на лентата може да помогне за облекчаване на симптомите. Но ако лентата не бъде пренастроена по-късно, пациентите могат да получат прекомерно тегло поради липса на ограничения. Например, в проучване от 2001 г., цялата течност е отстранена от лентите на пациентите възможно най-рано по време на бременността.5 Течност е добавена след 14 гестационна седмица при повечето пациенти. Тези, които не са добавяли течности и не са участвали в планирано активно управление, са натрупали прекомерно тегло. Внимателното наблюдение по време на бременността е важно, за да помогне на пациентите да наддават здравословно тегло.

Дъмпинг синдромът е следоперативна грижа за пациенти, които са имали стомашен байпас. Това явление възниква след поглъщане на осмотично активни твърди вещества и течности (т.е. захар), когато съдържанието на стомашната торбичка бързо се изпразва в тънките черва. Може да възникнат различни дискомфортни симптоми, включително диария, гадене, коремни спазми, подуване на корема, изпотяване, треперене, сърцебиене и отпадналост.6 Това може да създаде проблем при скрининг за гестационен захарен диабет с орален тест за толерантност към глюкоза около 28 гестационна седмица . Както се очаква, прилагането на 50-грамов или по-голям болус глюкоза може да предизвика гореспоменатите симптоми. Ако пациентът има вероятност да изпита дъмпинг синдром, алтернативите включват периодично измерване на кръвната захар на гладно и/или провеждане на двучасови показания след хранене в продължение на поне една седмица, за да се оцени вариацията на кръвната захар.7 Жените, които забременеят след по-дълъг постхирургичен период, може да са да се справи с оралния тест за глюкозен толеранс.

Друго съображение е рискът от усложнения по време на бременност, свързани с операцията. Постоперативно пациентите, които са претърпели стомашен байпас на Roux-en-Y, могат да бъдат изложени на риск от сериозни усложнения като вътрешни хернии и обструкции на тънките черва.8 Пациентите, които са бременни, могат да бъдат изложени на повишен риск от хернии поради повишено вътрекоремно налягане и промените в матката, които настъпват по време на бременност. Според Bellanger и колеги, „Запушване, затваряне и удушаване на червата от вътрешна херния може да възникне при бременната пациентка, което да доведе до значителна заболеваемост и смъртност за пациента и/или неродения плод.“ 9 Обърнете внимание, че в тези случаи, както и други доклади от случаи в литературата, презентацията на много пациенти беше фина и лесно се бъркаше с често срещани оплаквания, свързани с бременността, като сутрешно гадене, хиперемеза, гастроезофагеален рефлукс и контракции на Бракстън-Хикс.

Докато пациентите с регулируема стомашна лента могат да получат усложнения като изтичане на лента, миграция на ленти и стомашен пролапс, приспособимостта и обратимостта на тази процедура намаляват неблагоприятните резултати за майката и плода.

Специалистите, работещи с пациенти, които са претърпели бариатрична хирургия, трябва да са наясно с тези възможни усложнения и да изследват всички причини чрез рутинни тестове, CT сканиране и дори хирургично изследване, тъй като забавянето на диагнозата на сериозно усложнение може да бъде вредно или дори фатално.

Хранителна терапия
Преди да забременее една жена или след потвърждаване на бременността й, специалист по хранене трябва да извърши пълна хранителна обработка. Както бе споменато по-рано, кръвната работа, оценяваща подходящи микроелементи (например желязо, витамин В12, фолиева киселина, витамин D, тиамин), може да бъде полезна за откриване на недостатъци. Не забравяйте да интерпретирате лабораторните находки, като използвате стойности на бременността, тъй като може да има колебания поради метаболитни и обемни промени, свързани с бременността. Попитайте пациента за оплаквания по отношение на гадене, повръщане и непоносимост към храна и преценете за потенциално нарушено хранене, като преяждане, пика и отвращения от храна.10 За да облекчите гаденето, насърчавайте пациентите да ядат няколко малки хранения през целия ден с комбинация от протеини и сложни въглехидрати и за разделяне на твърдите ястия от течностите.

В допълнение към извършването на 24-часово изземване на диета или въпросник за честотата на храната, попитайте пациента за нейния режим на добавяне и съответствие. Жените, способни да забременеят, трябва да имат достатъчно фолиева киселина преди бременността, за да минимизират риска от дефекти на нервната тръба. Изследванията показват, че жените със затлъстяване са изложени на значително по-голям риск от дефекти на нервната тръба в сравнение с жените с нормален ИТМ.11 Самото отслабване изисква по-високи концентрации на фолат (и витамин В12), за да се поддържат нормални нива на хомоцистеин.12 Наличието на хиперхомоцистеинемия е опасен по време на бременност, тъй като се оказва независим рисков фактор за съдово заболяване на плацентата. Компрометираната плацента нарушава трансфера на хранителни вещества към плода и може да доведе до ранна загуба на бременност.13 За да се предотврати хиперхомоцистеинемия, трябва да се приема дневно пренатален витамин с адекватна фолиева киселина (0,8 до 1 милиграм). Докато пациентите, които са имали Roux-en-Y стомашен байпас, трябва да приемат добавка с витамин В12 следоперативно, пациентите с регулируема стомашна лента също могат да се нуждаят от добавка, ако има дефицит.

Посъветвайте пациентите да избягват приема на множество пренатални витамини, за да се предотврати поглъщането на прекомерни хранителни вещества; по-конкретно, дозите на витамин А над 5000 международни единици на ден могат да бъдат тератогенни. Въпреки че не искаме да плашим пациентите да приемат подходящи добавки, трябва да ги обучим за важността на добавките и да предоставим задълбочени инструкции. Обикновено се препоръчва общият калориен прием да се увеличи с 300 килокалории на ден през втория и третия триместър. Това може да е предизвикателство за някои жени, ако бременността настъпи рано след операцията; следователно индивидуалните диетични планове са от съществено значение. Насочете се към 71 грама протеин на ден, препоръчваният от диетата прием за бременни жени. Тъй като това се основава на бременни жени с нормално тегло, коригирайте нуждите на вашия пациент, ако е необходимо (т.е. 1,1 до 1,5 грама протеин на килограм идеално телесно тегло). Течна протеинова добавка може да се използва в допълнение към приема през устата, за да помогне за задоволяване на дневните калорични и протеинови нужди

Безопасна ли е бременността след операция?
Като се вземе предвид цялата тази информация, интересно е да се отбележи, че повечето проучвания показват безопасна и относително неусложнена бременност за постоперативни бариатрични пациенти, с резултати, подобни на пациентите, които не са имали операция за отслабване. Това се наблюдава както в проучванията за стомашен байпас на Roux-en-Y, така и в регулируемите изследвания на стомашната лента. Тъй като това често не е така, осигуряването на силен екип от експерти е наложително за проследяване на напредъка през цялата бременност.

В „Екип“ няма „I“
След бариатрична хирургия бременните жени се нуждаят от грижата на знаещ мултидисциплинарен екип, включително бариатричния хирург, акушер, диетолог и медицински сестри. Програма с психологически специалист е полезна за тези пациенти, тъй като промените, настъпили по време на бременност, могат да доведат до допълнителни индивидуални консултации (по отношение на страх от наддаване на тегло, безпокойство, предродилна и следродилна депресия и други проблеми). Здравният екип трябва открито да си сътрудничи възможно най-много в плана за грижа на пациента, за да постигне оптимални резултати както за майката, така и за бебето.

- Катрин М. Лито, MPH, RD, LD, е програмният диетолог за бариатричната програма на Университетската болница в Хюстън. Тя консултира пациенти с хирургия за отслабване повече от две години, както преди операцията, така и след операцията.

Таблица 1: Препоръки за увеличаване на теглото по време на бременност