ДОКЛАД ЗА КЛИНИЧНИ СЛУЧАИ

Прекъсване на порочния кръг на затлъстяването: метаболитният синдром и ниският тестостерон чрез прилагане на тестостерон на млад мъж с болезнено затлъстяване

Quebrando o círculo vicioso da obesidade: síndrome metabólica e baixos níveis de testosterona pela administção de testosterona a um homem jovem com obesidade mórbida

Юлия Тишова I; Светлана Й. Калинченко II

I Катедра по андрология и урология, Изследователски център по ендокринология, Москва, Русия
II Катедра по клинична андрология, Приятелство на хората, Руски университет, Москва, Русия

Ключови думи: Затлъстяване; метаболитен синдром; тестостерон; еректилна функция

Описания: Обесидаде; síndrome metabólica; тестостерона; disfunção erétil

ВЪВЕДЕНИЕ

Понастоящем метаболитният синдром (MS) се превръща в здравен проблем за широк спектър от медицински специалности, включително ендокринолози, кардиолози, диабетолози, уролози и общопрактикуващи лекари. Международната диабетна федерация (IDF) е формулирала критерий (1) за лице, което да бъде разглеждано с МС с централно затлъстяване (определено като обиколка на талията) > 94 см за европейски мъже и > 80 см за европейски жени, със специфични за етническата принадлежност стойности за други групи) плюс всеки два от следните четири фактора:

? повишено ниво на TG: > 150 mg/dL (1,7 mmol/L) или специфично лечение за тази липидна аномалия;

? намален HDL холестерол:

? повишено кръвно налягане (BP): систолично BP > 130 или диастоличен BP > 85 mmHg, или лечение на предварително диагностицирана хипертония;

? повишена плазмена глюкоза на гладно (FPG) > 100 mg/dL (5,6 mmol/L) или предварително диагностициран тип 2 захарен диабет (T2DM).

Разпространението на МС е високо при мъжете (от 15% до 30% според настоящите данни) (2). Диагностицирането на МС при мъжете е много важно с оглед на доминиращата роля на МС в развитието на захарен диабет тип и мъжкото предимство на сърдечно-съдовата заболеваемост и смъртност (3). Разпространението на андрогенния дефицит при мъже с МС също е доста високо (4,5). В последните проучвания е показано, че съществува връзка между ниския плазмен тестостерон и развитието на компонентите на МС, като сърдечно-съдови заболявания и T2DM (5,6). Също така може да се установи връзка между висцералното и централното затлъстяване и хипогонадизма (7,8). Плацебо контролирани проучвания показват, че лечението с андрогени на хипогонадни мъже води до намаляване на индекса на телесна маса (ИТМ), на висцерално затлъстяване, инсулинова резистентност, АН и подобряване на липидния спектър (9). Тези данни трябва да доведат до разработването на нови подходи за диагностика и лечение на МС при мъжете и за ролята на тестостерона в неговата диагностика и лечение.

Нашият доклад показва, че е възможно да се влезе в този порочен кръг чрез повишаване на нивата на тестостерон при пациенти с МС, тежко затлъстяване и нисък тестостерон, които са станали устойчиви на лечение с диета и упражнения.

ДОКЛАД ЗА СЛУЧАИ

Ние докладвахме за случай на 42-годишен пациент от мъжки пол (Фигура 1). Консултирал се е поради увеличаване на теглото, без да реагира значително на ефектите от диетата и упражненията. Той се оплака от сънна апнея, загуба на либидо, еректилна дисфункция, умора, депресия и хипертония (до 165/100 mmHg). Пациентът не е приемал никакви лекарства за състоянието си.

кръг

Физикалният преглед разкрива нормални външни гениталии, женски тип срамни косми и липомастия. Антропометричното изследване е представено до голяма степен в таблица 1. Резултатите от въпросника за стареене на мъжките симптоми (AMS) (18) доведоха до 50 точки, показващи тежки симптоми на андрогенен дефицит. Резултатите от Международния индекс на еректилната функция (IIEF) (19) бяха 12 точки (умерена еректилна дисфункция (ED). Инвентаризацията на депресията на Бек (20) доведе до 20 точки, което отговаря на критериите за тежка депресия. Кръвните тестове са представени и в таблица 1. Трансректалният ултразвук разкрива нормален обем на простатата (20 ml) без признаци на патология.

Пациентът е лекуван с интрамускулно тестостерон ундеканоат 1.000 mg (Nebido, Bayer Schering) по стандартна схема (инжекции на 0, 6, 12 седмици и след това на интервали от 12 седмици). Посъветваха го да спазва диетата си и да продължи да тренира.

Пациентът е проследяван на всеки три месеца за корекция на дозата на тестостерон и проверки на простатно специфичен антиген (PSA), както и контрол на кръвната картина. През 16-те месеца на проследяване пациентът съобщава за подобрение на общото благосъстояние, придружено с нормализиране на АН (до 130-140/80-90 mmHg при самоизмерване, сън, настроение, еректилна функция и либидо). Физикалният преглед разкрива подобрение на всички антропометрични параметри (Таблица 1 и Фигура 1) - обиколка на тазобедрената става: 112 cm (минус 29 cm); съотношение талия и ханш: 0,86. Имаше силно намаляване на нивата на серумен лептин и инсулин.

Пациент съобщава, че през целия период на лечение се е опитвал да спазва здравословна диета и редовно упражнение (1-2 пъти седмично плуване и ходене).

Повторните оценки на скалата на AMS доведоха до 37 точки, съответстващи на незначителни клинични признаци на андрогенен дефицит; на IIEF, в 21 точки (без еректилна дисфункция); и от списъка с депресии на Бекс, в 9 точки (без депресия).

Всички хормони и липиди се върнаха към нормалните граници и диагнозата на МС вече не беше приложима. На пациента се препоръчва да продължи лечението с тестостерон ундеканоат на интервали от 12 седмици.

Пациентът се съгласи, че данните му от наблюденията са докладвани в литературата.

Връзката между тежкото затлъстяване и хипогонадизма вече е добре установена, също и в по-младата възрастова група. Ниските нива на тестостерон може да са породили порочен кръг, тъй като ниските нива на тестостерон предизвикват увеличаване на висцералното затлъстяване и тежестта на сърдечно-съдовите рискови фактори, съдържащи се в МС. Диетите и упражненията подобряват нивата на тестостерон и метаболитната ситуация (21). В нашия случай на пациентите не може да се помогне само чрез диета и упражнения, може би и поради депресивно настроение, както се вижда от Инвентаризацията на депресията на Бек. Прилагането на тестостерон и повишаването на тестостерона до евгонадни стойности донесе невероятно и бързо възстановяване в продължение на 18 месеца, със силно намаляване на телесното тегло и всички променливи на МС се върнаха от ненормални към нормални. Подобриха се и депресивните симптоми.

Съобщава се за повлияващи настроението ефекти на тестостерона (22), но загубата на телесно тегло може да е имала независим положителен ефект върху настроението, въпреки че проучванията показват, че загубата на тегло има положителен ефект върху психологическите фактори, но подобряването на състоянията на депресивно настроение е по-малко ясно (23). В популационни проучвания е установено, че еректилната функция се подобрява, когато теглото намалява, така че загубата на тегло, в този случай, също може да е фактор за подобряване на резултатите на IIEF (24). Ефекти от загубата на тегло върху резултатите от AMS не са докладвани.

Възможно е да има роля за лептина в това възстановяване. Лептинът е хормон на мастната тъкан с така нареченото „двойно действие“: той засяга рецепторите на клетките на Leydig, намалявайки секрецията на тестостерон на тестисите. В допълнение, лептинът потиска хипофизарната LH секреция. Мъжете с хипогонадално затлъстяване имат повишени нива на лептин и терапията с тестостерон намалява нивата на лептин в допълнение към независимите ефекти от загубата на тегло при понижаване на нивата на лептин.

Драматичната загуба на тегло и възстановяването на МС беше неочаквано бързо и успешно. Докладът за случай не позволява да се правят далечни изводи относно механизма, но може да се окаже, че в допълнение към разкъсването на самоподдържащия се порочен кръг на нивата на хипогнадален тестостерон при затлъстяване от МС, повлияващите настроението ефекти от нормализирането на тестостерона може да са играли роля (22). Необходими са повече проучвания, за да се направи разлика между ефектите от загубата на тегло и/или упражненията върху соматичните и психични особености, свързани с МС, и за да се провери дали лечението на тестостерон има допълнителен положителен ефект. Последното изглежда е така в проучване на мъже, наскоро диагностицирани с T2DM (9).

Докладът за случая не може да докаже, че хипотезата е вярна. В докладвания случай диетата, упражненията и добавките на тестостерон са дадени в комбинация, поради което е трудно да се раздели всеки компонент в успеха на лечението - въпреки че е важно да се отбележи, че пациентът е спазвал диета и е правил упражнения по-рано, но неуспешно.

Този случай показва, че екстремното затлъстяване е свързано с ниски нива на тестостерон, вероятно поддържащо затлъстяване и МС. Навлизането в този омагьосан кръг чрез екзогенно повишаване на нивата на тестостерон изглежда има благоприятен ефект, водещ до силно намаляване на телесното тегло и разрешаване на признаците и симптомите на МС. Лечението на човек със затлъстяване с модификация на начина на живот и заместване на тестостерон може да бъде разумна алтернатива за пациенти със затлъстяване с умерени до тежки признаци на хипогонадизъм. Този подход обаче все още не е обоснован в строги плацебо контролирани проучвания и следователно все още не е попаднал в насоките за лечение на дефицит на тестостерон при възрастни мъже, формулирани от няколко професионални организации (25).

Разкриване: не е докладван потенциален конфликт на интереси, отнасящ се до тази статия.

1. Alberti KG, Zimmet P, Shaw J. Метаболитният синдром - ново световно определение. Лансет. 2005; 366 (9491): 1059-62. [Връзки]

2. Traish AM, Saad F, Guay A. Тъмната страна на дефицита на тестостерон: II. Диабет тип 2 и инсулинова резистентност. J Androl. 2009; 30 (1): 23-32. [Връзки]

3. Corona G, Forti G, Maggi M. Защо пациентите с еректилна дисфункция могат да се считат за късметлии? Връзката с дефицит на тестостерон и метаболитен синдром. Стареещ мъж. 2008; 11 (4): 193-9. [Връзки]

4. Kalyani RR, Dobs AS. Дефицит на андроген, диабет и метаболитен синдром при мъжете. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2007; 14 (3): 226-34. [Връзки]

5. Traish AM, Guay A, Feeley R, Saad F. Тъмната страна на дефицита на тестостерон: I. Метаболитен синдром и еректилна дисфункция. J Androl. 2009; 30 (1): 10-22. [Връзки]

6. Corona G, Mannucci E, Forti G, Maggi M. Хипогонадизъм, ED, метаболитен синдром и затлъстяване: патологична връзка, поддържаща сърдечно-съдови заболявания. Int J Androl. 2009. [Връзки]

7. Svartberg J, von Muhlen D, Sundsfjord J, Jorde R. Обиколка на талията и нива на тестостерон в мъжете, живеещи в общността. Проучването на Tromso. Eur J Епидемиол. 2004; 19 (7): 657-63. [Връзки]

8. Allan CA, Strauss BJ, McLachlan RI. Състав на тялото, метаболитен синдром и тестостерон при застаряващи мъже. Int J Impot Res. 2007; 19 (5): 448-57. [Връзки]

9. Heufelder AE, Saad F, Bunck MC, Gooren L. Петдесет и две седмици лечение с диета и упражнения плюс трансдермален тестостерон обръща метаболитния синдром и подобрява гликемичния контрол при мъже с новодиагностициран диабет тип 2 и субнормален плазмен тестостерон. J Androl. 2009; 30 (6): 726-33. [Връзки]

10. Kaufman JM, Vermeulen A. Намаляването на нивата на андроген при възрастни мъже и неговите клинични и терапевтични последици. Endocr Rev. 2005; 26 (6): 833-76. [Връзки]

11. Гончаров Н.П., Каця Г.В., Чагина Н.А., Гоорен Л.Й. Три дефиниции на метаболитен синдром, приложени към проба от млади затлъстели мъже и тяхната връзка с плазмения тестостерон. Стареещ мъж. 2008; 11 (3): 118-22. [Връзки]

12. Haring R, Volzke H, Felix SB, Schipf S, Dorr M, Rosskopf D, et al. Предсказване на метаболитен синдром чрез ниски нива на серумен тестостерон при мъжете: резултати от изследването на здравето в Померания. Диабет.2009; 58 (9): 2027-31. [Връзки]

13. Lima N, Cavaliere H, Knobel M, Halpern A, Medeiros-Neto G. Намалените нива на андроген при мъже със силно затлъстяване могат да бъдат свързани с нарушена функция на гонадостата. Int J Obes Relat Metab Disord. 2000; 24 (11): 1433-7. [Връзки]

14. Pitteloud N, Hardin M, Dwyer AA, Valassi E, Yialamas M, Elahi D, et al. Повишаването на инсулиновата резистентност е свързано с намаляване на секрецията на тестостерон в клетките на Leydig при мъжете. J Clin Endocrinol Metab. 2005; 90 (5): 2636-41. [Връзки]

15. Isidori AM, Caprio M, Strollo F, Moretti C, Frajese G, Isidori A, et al. Лептин и андрогени при мъжко затлъстяване: доказателства за приноса на лептин за намалените нива на андроген. J Clin Endocrinol Metab. 1999; 84 (10): 3673-80. [Връзки]

16. Eckel RH, Grundy SM, Zimmet PZ. Метаболитният синдром. Лансет. 2005; 365 (9468): 1415-28. [Връзки]

17. Laaksonen DE, Niskanen L, Punnonen K, Nyyssonen K, Tuomainen TP, Valkonen VP, et al. Тестостеронът и глобулинът, свързващ половите хормони, предсказват метаболитния синдром и диабета при мъжете на средна възраст. Грижа за диабета. 2004; 27 (5): 1036-41. [Връзки]

18. Heinemann LA, Saad F, Zimmermann T, Novak A, Myon E, Badia X, et al. Скалата на симптомите на застаряващите мъже (AMS): актуализация и компилация на международни версии. Резултати за здравословен качествен живот. 2003; 1 (1): 15. [Връзки]

19. Rosen RC, Cappelleri JC, Gendrano N 3rd. Международният индекс на еректилната функция (IIEF): преглед на състоянието на науката. Int J Impot Res. 2002; 14 (4): 226-44. [Връзки]

20. Beck AT, Ward CH, Mendelson M, Mock J, Erbaugh J. Опис за измерване на депресията. Арх генерал психиатрия. 1961; 4: 561-71. [Връзки]

21. Esposito K, Marfella R, Ciotola M, Di Palo C, Giugliano F, Giugliano G, et al. Ефект на диетата в средиземноморски стил върху ендотелната дисфункция и маркерите на съдово възпаление при метаболитния синдром: рандомизирано проучване. ДЖАМА. 2004; 292 (12): 1440-6. [Връзки]

22. Seidman SN, Orr G, Raviv G, Levi R, Roose SP, Kravitz E, et al. Ефекти от заместването на тестостерон при мъже на средна възраст с дистимия: рандомизирано, плацебо контролирано клинично проучване. J Clin Psychopharmacol. 2009; 29 (3): 216-21. [Връзки]

23. Blaine BE, Rodman J, Newman JM. Лечение на загуба на тегло и психологическо благосъстояние: преглед и мета-анализ. J Здравен психолог. 2007; 12 (1): 66-82. [Връзки]

24. Travison TG, Shabsigh R, Araujo AB, Kupelian V, O'Donnell AB, McKinlay JB. Естествената прогресия и ремисия на еректилната дисфункция: резултати от изследването на мъжете в Масачузетс за стареене. J Urol. 2007; 177 (1): 241-6; дискусия 6. [Връзки]

25. Wang C, Nieschlag E, Swerdloff R, Behre HM, Hellstrom WJ, Gooren LJ, et al. Изследване, лечение и мониторинг на късно настъпващ хипогонадизъм при мъжете: препоръки ISA, ISSAM, EAU, EAA и ASA. Eur J Ендокринол. 2008; 159 (5): 507-14. [Връзки]

Кореспонденция на:
Юлия Тишова
Катедра по андрология и урология
Изследователски център по ендокринология
Улица Д. Улянова, 11
Москва, 117136
Русия
[email protected]

Получено на 17 август 2009 г.
Прието на 30 октомври 2009 г.

Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е отбелязано друго, е лицензирано под лиценз Creative Commons Attribution