Повишено югуларно венозно налягане/централно венозно налягане

I. Проблем/състояние.

Констатацията при физикален преглед на повишено венозно налягане в югуларната област (JVP) може да предостави основна информация на клиниката до леглото. Степента на повдигане директно отразява централното венозно налягане (CVP) или дясното предсърдно налягане, от своя страна отразява потенциалната белодробна хипертония и/или повишеното ляво налягане на пълнене. По-рядко срещаните тънкости включват изпъкнали вентрикуларни вълни (V вълни), отразяващи трикуспидална регургитация и канонични предсърдни вълни (A вълни), които се появяват в условията на пълен сърдечен блок и случаи на предсърдна систола срещу затворена трикуспидална клапа. Същността на успешното тълкуване на тази критична физикална констатация е да се разработи точен и надежден метод и да се съобщят констатациите ясно.

съветник

II. Диагностичен подход.

А. Каква е диференциалната диагноза за този проблем?

Острата декомпенсирана сърдечна недостатъчност (ADHF), независимо дали с намалена или запазена фракция на изтласкване на лявата камера, представлява най-честият елемент в диференциалната диагноза. Повишеното дясно едностранно сърдечно налягане, което е пряко отговорно за това откритие, може да се дължи на ADHF отдясно и/или отляво, което от своя страна има широки диференциални диагнози. Други по-рядко срещани съображения са констриктивният перикардит, сърдечната тампонада, напрежения пневмоторакс и белодробна хипертония без клинични характеристики на лява сърдечна недостатъчност.

Б. Опишете диагностичен подход/метод за пациента с този проблем.

Клиничната история може да варира значително при пациенти с тази находка и в степента на нейната аномалия. За ADHF ключът е да се определи дали има лява сърдечна недостатъчност, дясна сърдечна недостатъчност или и двете.

1. Историческа информация, важна за диагностиката на този проблем.

Историята трябва да се фокусира върху наличието или отсъствието на диспнея, ортопнея, пароксизмална нощна диспнея и оток. Трябва да се отбележи времевият ход на тези промени и тежестта, тъй като терапиите за ADHF са тясно свързани с тежестта, определена от функционалния клас на Нюйоркската сърдечна асоциация (NYHA). При липса на тези симптоми трябва да се преследват особеностите на белодробната болест, като кашлица, професионална експозиция и симптоми на заболяване на съединителната тъкан.

2. Маневри за физически преглед, които вероятно ще бъдат полезни при диагностицирането на причината за този проблем.

Абсолютният ключ за оценка на югуларното венозно налягане е промяната на позицията на пациента, докато се видят венозни пулсации във врата. За проверка могат да се използват както вътрешни, така и външни яремни вени, при условие че има характерната двукомпонентна вълна (A и V вълна), за да се гарантира, че липсват клапани или други обструктивни лезии. Ако точното местоположение на вената е под въпрос, накарайте пациента да извърши маневра на Valsalva, която в много случаи ще погълне яремната венозна система и ще ги покаже на видимост.

Правилното осветление е важно, въпреки че фенерчето често не е толкова полезно, колкото общата околна светлина - осветлението от близо до главата на леглото ще хвърля сенки по врата и ще направи оценката лесна. Някои пациенти могат да имат венозни пулсации, видими само когато са напълно легнали, други само когато са седнали изправени. Степента на повдигане на пациента е без значение за самото измерване, но е необходима за процеса на наблюдение на пулсацията, за да се извърши измерването.

В някои случаи може да е трудно да се разграничи венозната от артериалната пулсация. Чрез поставяне на лакътната страна на ръката внимателно към основата на шията с достатъчно налягане, за да запушат вените, това ще блокира венозните пулсации и това, което остава, ще бъде артериално. След това освобождаването на ръката ще позволи на венозната пулсация да се възобнови и проверяващият може да определи дали това, което се вижда, наистина е било венозно. Ако не, пациентът вероятно трябва да бъде поставен отново или надолу. Отново, извършването на маневра на Валсалва в този момент може да бъде изключително полезно: виждайки как вените се напълняват и издигат, ще кажете на проверяващия, че пациентът трябва да бъде разположен по-ниско.

Пулсацията трябва да варира в зависимост от дишането, като спада по време на вдишване. Измерването се извършва в края на изтичането. За да оцените CVP, определете ВЕРТИКАЛНОТО (за разлика от линейното) разстояние между югуларната венозна пулсация и ъгъла на гръдната кост и добавете 5 cm. „Константата на кардиолога“ е 5 cm - че разстоянието между ъгъла на стерната и дясното предсърдие остава приблизително 5 cm и постоянно в цялото позициониране на пациента от легнало до изправено (известен също като метод на Lewis). Сумата от вертикалното разстояние плюс 5 е CVP в сантиметри вода над атмосферното налягане по този метод. Нормалният CVP е 4-6 cm H2O. По този метод, приблизително CVP> 8 cm H2O има положително съотношение на вероятност от 9,7 за откриване на повишен CVP чрез инвазивна катетеризация и положително съотношение на вероятност 6,3 за откриване на намалена фракция на изтласкване на LV, измерено чрез трансторакална ехокардиография.

Точната оценка на CVP не само може да помогне при диагностицирането, тя може да бъде изключително полезна при наблюдение на терапията, например в отговор на диуреза от ден на ден.

Внимателното съобщаване на клиничните находки до леглото е от съществено значение, за да се избегне объркване. Особено при пациенти, при които телесният хабитус затруднява точната оценка, проверяващият се насърчава да съобщи, че разширението на яремната вена е „непрозрачно“, вместо да твърди, че е отрицателно или липсва.

3. Лабораторни, рентгенографски и други тестове, които могат да бъдат полезни при диагностицирането на причината за този проблем.

Трансторакалната ехокардиография може надеждно да определи дали е налице сърдечна дисфункция и, ако е така, до каква степен. Някои пациенти с много затлъстяване или тези с лоши ултразвукови прозорци по други причини може да се нуждаят от сканиране с множество затворени приспособления (MUGA) за по-точна оценка на фракцията на изтласкване на лявата камера.

Ако ехокардиограмата предполага нормална функция вляво, но повишеното налягане вдясно е в съответствие с белодробната хипертония, образната диагностика на гръдния кош и белодробната функция могат да помогнат да се определи дали може да има първичен белодробен процес. И накрая, полисомнографията е златен стандартен тест за диагностициране на обструктивна сънна апнея.

Нивата на мозъчния натриуретичен пептид (BNP) (или про-N-терминалните нива на BNP) могат да се използват за изключване или изключване на сърдечна недостатъчност, въпреки че в зависимост от конкретния анализ могат да бъдат повишени при несърдечни състояния като белодробна емболия и тежка обструктивна болест на дробовете.

В. Критерии за диагностициране на всяка диагноза от горния метод.

Няма конкретни критерии за диагностициране на сърдечна недостатъчност, тъй като това е клиничен синдром на обемно претоварване поради сърдечно и/или белодробно заболяване. Полезни конструкции са да се прецени дали има претоварване на обема отляво, отдясно или и двете, и ако има сърдечна аномалия, дали това е систолично или диастолично по природа.

Г. Прекалено използвани или „пропилени“ диагностични тестове, свързани с оценката на този проблем.

Малко вероятно е серийното измерване на BNP да бъде с нетна стойност. Еднократните измервания, особено ако са силно повишени или много ниски, могат да бъдат изключително полезни при диференциалната диагноза.

III. Управление, докато процесът на диагностика продължава.

А. Управление на клиничен проблем Повишено югуларно венозно налягане.

Ще зависи от предполагаемата етиология на повишен CVP.

Б. Общи клопки и странични ефекти от управлението на този клиничен проблем.

Пациентите със значителна белодробна хипертония, заедно със сърдечно заболяване вляво, представляват особено трудно клинично предизвикателство. Техният JVP вероятно винаги ще бъде повишен и може да не отразява повишеното ляво налягане на пълнене. Прекомерното намаляване на предварителното натоварване при тези пациенти може да доведе до лош сърдечен дебит на дясната камера, лошо пълнене отляво и системна хипоперфузия. Това състояние с нисък сърдечен дебит може да се прояви клинично като хипотония, синкоп и бъбречна недостатъчност.

IV. Какви са доказателствата?

Sapira, JD. „Изкуството и науката на нощната диагностика“. 1990 г.

McGee, S. „Физическа диагноза, основана на доказателства”. 2012 г.

Vinayak, AG, Levitt, J, Gehlback, B. „Полезност на външното изследване на яремната вена при откриване на повишено централно венозно налягане при критично болни пациенти“. Arch Intern Med. об. 166. 2006. с. 2132-2137.

Wang, CS, FitzGerald, JM, Schulzer, M. „Този ​​пациент с диспнея в спешното отделение има застойна сърдечна недостатъчност“. ДЖАМА. об. 294. 2005. с. 1944-1956.

Нито един спонсор или рекламодател не е участвал, одобрил или платил за съдържанието, предоставено от Support Support in Medicine LLC. Лицензираното съдържание е собственост и защитено от DSM.