BRIAN J. STUART, LT, MC, USNR, и ANTHONY J. VIERA, LCDR, MC, USNR, Naval Hospital Jacksonville, Jacksonville, Florida

полицитемия

Am Fam Лекар. 2004 1 май; 69 (9): 2139-2144.

Информация за пациента

Раздели на членове

Полицитемия вера е хронично миелопролиферативно разстройство, характеризиращо се с повишена маса на червените кръвни клетки. Полученият хипервискозитет на кръвта предразполага такива пациенти към тромбоза. Полицитемия вера трябва да се подозира при пациенти с повишени нива на хемоглобин или хематокрит, спленомегалия или портална венозна тромбоза. Вторичните причини за повишена маса на червените кръвни клетки (напр. Тежко пушене, хронично белодробно заболяване, бъбречно заболяване) са по-чести от полицитемия вера и трябва да бъдат изключени. Диагнозата се прави, като се използват критерии, разработени от Изследователската група за Полицитемия Вера; основните критерии включват повишена маса на червените кръвни клетки, нормално насищане с кислород и осезаема спленомегалия. Нелекуваните пациенти могат да оцелеят от шест до 18 месеца, докато адекватното лечение може да удължи продължителността на живота до повече от 10 години. Лечението включва флеботомия с евентуално добавяне на миелосупресивни агенти въз основа на стратифициран подход. Разследваните агенти включват интерферон алфа-2b, анагрелид и аспирин. Препоръчва се консултация с хематолог.

Полицитемия вера (PV) е хронично миелопролиферативно разстройство, характеризиращо се с повишена маса на червените кръвни клетки (RCM) или еритроцитоза, което води до хипервискозитет и повишен риск от тромбоза. Пациентите могат да представят оплаквания от сърбеж след къпане, парещи болки в дисталните крайници (еритромелалгия), стомашно-чревни нарушения или неспецифични оплаквания като слабост, главоболие или замаяност. Други пациенти се диагностицират след случайно установяване на повишено ниво на хемоглобин и/или хематокрит при пълна кръвна картина.

Средната възраст на пациентите с диагноза PV е 60 години, въпреки че може да се появи при лица от всички възрастови групи.1 PV се появява с лек превес при мъжете. Изчерпателен преглед1 съобщава, че честотата на PV е 2,3 на 100 000 души годишно. Следователно, един типичен семеен лекар може да очаква да постави диагноза на PV веднъж или два пъти по време на своята кариера и често ще има поне един пациент в своя пациентски панел, който носи диагнозата. Сериозността на PV се подчертава от факта, че средната преживяемост при нелекувани симптоматични пациенти след поставяне на диагнозата е от шест до 18 месеца.2 С лечението средната преживяемост е повече от 10 години.

Диагноза

PV трябва да се подозира, когато нивата на хемоглобин и/или хематокрит са повишени (т.е. нива на хемоглобин над 18 g на dL [180 g на L] при бели мъже и 16 g на dL [160 g на L] на чернокожи и жени; хематокрит ниво над 52% (0,52) при бели мъже и 47% (0,47) при чернокожи и жени). 3 PV също трябва да се подозира при пациенти с портална венозна тромбоза и спленомегалия със или без тромбоцитоза и левкоцитоза. Други признаци и симптоми са изброени в таблица 1 .1, 4

При поставянето на диагнозата PV, лекарят трябва първо да изключи вторична еритроцитоза.5, 6 След като се изключи вторична причина (Таблица 27), диагнозата PV се прави, като се използва комбинация от основни и второстепенни критерии, определени от Polycythemia Vera Проучвателна група (PVSG). Въпреки че са разработени нови диагностични методи, тези критерии остават стандартният метод за диагностициране на PV.8

Основните диагностични критерии включват повишен RCM, нормално насищане с кислород и наличие на спленомегалия. Тестът за RCM е изследване на ядрената медицина, включващо автоложна инфузия на радиомаркирани червени кръвни клетки, последвана от серийна флеботомия за определяне на разпределението. Лекарите могат да насочат пациентите към специална лаборатория за това проучване.

Признаци и симптоми на полицитемия Вера

Ниво на хематокрит> 52% (0,52) при бели мъже,> 47% (0,47) при чернокожи и жени

Ниво на хемоглобин> 18 g на dL (180 g на L) при бели мъже,> 16 g на dL (160 g на L) при чернокожи и жени)

Сърбеж след къпане

Преходни неврологични оплаквания (главоболие, шум в ушите, замаяност, замъглено зрение, парестезии)

Атипична болка в гърдите

Информация от референции 1 и 4 .

Признаци и симптоми на полицитемия Вера

Ниво на хематокрит> 52% (0,52) при бели мъже,> 47% (0,47) при чернокожи и жени

Ниво на хемоглобин> 18 g на dL (180 g на L) при бели мъже,> 16 g на dL (160 g на L) при чернокожи и жени)

Сърбеж след къпане

Преходни неврологични оплаквания (главоболие, шум в ушите, замаяност, замъглено зрение, парестезии)

Атипична болка в гърдите

Информация от референции 1 и 4 .

Притежателят на права не е предоставил права за възпроизвеждане на този елемент в електронни медии. За липсващия елемент вижте оригиналната версия за печат на тази публикация.

Като диагностични тестове за PV са предложени серумен еритропоетин (ЕРО), хистопатология и кариотип на костния мозък и наличие на ендогенни еритроидни колонии (ЕИО). Тъй като PV е автономна (т.е. EPO-независима) еритроидна пролиферация, серумните нива на EPO в PV са ниски или нормални. 5 Ниските серумни нива на EPO за PV имат чувствителност от 70 процента и специфичност от 90 процента.

Оценка на полицитемия Вера

Алгоритъм за оценка и управление на полицитемия вера.

Оценка на полицитемия Вера

Алгоритъм за оценка и управление на полицитемия вера.

При PV костният мозък показва характерни хистологични находки10 и могат да бъдат открити клонални цитогенетични аномалии.5 Използването на този тест изисква наличието на хистолог, който е специално обучен по хистология на костния мозък. И накрая, растежът на ЕИО се основава на способността на еритроидните клетки от проби от периферна кръв и костен мозък в PV да растат in vitro без добавянето на EPO.12, 13 Това уникално откритие, заедно със серумните нива на EPO, формира основата за нов диагностичен подход, 5 но има недостатъците на разходите и ограничената наличност

Въпреки че серумните нива на ЕРО и биопсията на костния мозък могат да се превърнат в рутинна диагностична опция, критериите PVSG остават стандарт за диагностика. Консултацията с хематолог е подходяща за подпомагане на диагнозата и трябва да се обмислят серумни нива на ЕРО и биопсия на костния мозък, ако има такива. Алгоритъм, обобщаващ оценката и управлението на PV, е представен на фигура 1 .

Лечение

Не се предлага нито едно лечение за PV. Тромбозата представлява по-голямата част от заболеваемостта и смъртността. Основната цел на лечението е предотвратяване на тромботични събития. Примерите за тромботични събития включват артериална и венозна тромбоза, мозъчно-съдов инцидент, дълбока венозна тромбоза, инфаркт на миокарда, периферна артериална оклузия и белодробен инфаркт.14 От допълнително значение за семейния лекар е симптоматичното лечение на досадни микросъдови последствия, като сърбеж и еритромелалгия на дисталните крайници (Таблица 31, 15 - 17). Тъй като PV е рядко състояние, е било трудно да се съберат пациенти за добре проектирани, рандомизирани контролирани проучвания с дългосрочно проследяване. Следователно препоръките за лечение се основават на доказателства с по-ниско качество от серии от случаи и неконтролирани проучвания.

Симптоматични лечения при полицитемия Вера

H1 и H2 блокиращи антихистамини15 (дифенхидрамин [Benadryl], ципрохептадин [Periactin], хидроксизин [Atarax, Vistaril], фексофенадин [Allegra], терфенадин [Seldane])

Вани с овесени ядки или нишесте (в хладка вода) 16

Рекомбинантен интерферон алфа-2b (Интрон А) 1

Аспирин, 50 до 100 mg дневно

Информация от референции1 и 15-17 .

Симптоматични лечения при полицитемия Вера

H1 и H2 блокиращи антихистамини15 (дифенхидрамин [Benadryl], ципрохептадин [Periactin], хидроксизин [Atarax, Vistaril], фексофенадин [Allegra], терфенадин [Seldane])

Вани с овесени ядки или нишесте (в хладка вода) 16

Рекомбинантен интерферон алфа-2b (Интрон А) 1

Аспирин, 50 до 100 mg дневно

Информация от референции1 и 15-17 .

PVSG и Gruppo Italiano Studio Policitemia (GISP) са две проспективни проучвания, които разкриха терапевтична дилема по отношение на двата основни подхода за лечение - флеботомия самостоятелно и флеботомия плюс миелосупресивни агенти. Разработени са редица нови терапевтични средства. В допълнение към терапията с интерферон алфа-2b (Intron A), агентите, които са насочени към броя на тромбоцитите (напр. Анагрелид [Agrylin]), и тромбоцитната функция (напр. Аспирин) се изследват като потенциални терапии.

Миелосупресивни агенти за лечение на полицитемия Вера

Анемия, неутропения, язви в устата, кожни язви, хиперпигментация, промени в ноктите

Язви на краката, гадене, диария, треска, повишени резултати от теста на чернодробната функция

Рекомбинантен интерферон алфа-2b (Интрон А)

Грипоподобни симптоми, умора, анорексия, загуба на тегло, алопеция, главоболие, гадене, безсъние, болка в тялото

Объркване, депресия, автоимунитет, хиперлипидемия

Психични заболявания, сърдечно-съдови заболявания

Радиоактивен фосфор (32 P)

След лечението може да се развие анемия, тромбоцитопения, левкопения, левкемия

Диария, треска, гадене, повръщане

Панцитопения, хиперпигментация, потискане на яйчниците

Белодробна фиброза, левкемия, припадъци, чернодробна вено-оклузия

Адаптиран с разрешение от Tefferi A. Polycythemia vera: изчерпателен преглед и клинични препоръки. Mayo Clin Proc 2003; 78: 184, с допълнителна информация от справки26 и27 .

Миелосупресивни агенти за лечение на полицитемия Вера

Анемия, неутропения, язви в устата, кожни язви, хиперпигментация, промени в ноктите

Язви на краката, гадене, диария, треска, повишени резултати от теста на чернодробната функция

Рекомбинантен интерферон алфа-2b (Интрон А)

Грипоподобни симптоми, умора, анорексия, загуба на тегло, алопеция, главоболие, гадене, безсъние, болка в тялото

Объркване, депресия, автоимунитет, хиперлипидемия

Психични заболявания, сърдечно-съдови заболявания

Радиоактивен фосфор (32 P)

След лечението може да се развие анемия, тромбоцитопения, левкопения, левкемия

Диария, треска, гадене, повръщане

Панцитопения, хиперпигментация, потискане на яйчниците

Белодробна фиброза, левкемия, припадъци, чернодробна вено-оклузия

Адаптиран с разрешение от Tefferi A. Polycythemia vera: изчерпателен преглед и клинични препоръки. Mayo Clin Proc 2003; 78: 184, с допълнителна информация от справки26 и27 .

Стратификация на риска при полицитемия Вера

Възраст под 60 години

Няма анамнеза за тромбоцитоза

Брой на тромбоцитите по-нисък от 150 000 на mm 3 (1500 × 10 9 на L)

Възраст под 60 години

Няма анамнеза за тромбоцитоза

Брой на тромбоцитите над 150 000 на mm 3

Наличие на участници в сърдечно-съдовия риск

Възраст 60 или повече години

Положителна анамнеза за тромбоза

Адаптиран с разрешение от Tefferi A. Polycythemia vera: изчерпателен преглед и клинични препоръки. Mayo Clin Proc 2003; 78: 184 .

Стратификация на риска при Polycythemia Vera

Възраст под 60 години

Няма анамнеза за тромбоцитоза

Брой на тромбоцитите по-нисък от 150 000 на mm 3 (1500 × 10 9 на L)

Възраст под 60 години

Няма анамнеза за тромбоцитоза

Брой на тромбоцитите над 150 000 на mm 3

Наличие на участници в сърдечно-съдовия риск

Възраст 60 или повече години

Положителна анамнеза за тромбоза

Адаптиран с разрешение от Tefferi A. Polycythemia vera: изчерпателен преглед и клинични препоръки. Mayo Clin Proc 2003; 78: 184 .

Изследвана е употребата на миелосупресивни агенти като радиоактивен фосфор (32 P), хлорамбуцил (Leukeran), бусулфан (Myleran), пипоброман (Vercyte) и хидроксиурея (Hydrea) във връзка с флеботомия. Хлорамбуцил, бусулфан и пипоброман, всички алкилиращи агенти, са изпаднали в немилост поради опасения относно честотата на ятрогенна левкемия.19 Агентът 32 P продължава да се използва с допълнителна флеботомия и има съобщена средна преживяемост, подобна на тази при флеботомия - 10,9 години според данните на PVSG14 и 11,8 години според GISP.20 Миелосупресивните лекарства като 32 P имат първоначално предимство пред флеботомията само по отношение на нивата на тромбоза през първите три години от лечението. Този ефект обаче изчезва след три години и след това нивата на тромбоза са еквивалентни. 8, 14, 19 За съжаление проспективните данни разкриват мутагенния потенциал на миелосупресивните агенти, като 32 P, с относителен риск от злокачествено заболяване от 2,3 до 4 пъти тази на контролните групи след около шест години лечение. Пациентите, лекувани само с флеботомия, са имали същия процент на рак като пациентите в контролните групи. 2, 14, 20

Неалкилиращият миелосупресивен агент хидроксиурея се използва широко при лечението на PV, тъй като е по-малко левкемогенен. 22 PVSG данните установяват, че този агент е ефективен супресант на костния мозък. Хидроксиуреята е свързана с по-нисък риск от тромбоза в сравнение само с флеботомизирани пациенти. Отбелязана е загриженост относно безопасността на дългосрочната употреба на хидроксиурея 14, 19

Рекомбинантният интерферон алфа-2b намалява миелопролиферацията и спленомегалията и облекчава симптома на сърбеж.23 Той няма установен мутагенен потенциал и по този начин може да се окаже ценна опция за по-млади пациенти и тези с впечатляваща спленомегалия.19 Малка серия от 11 пациенти са открити че индексите на червените кръвни клетки на пациентите могат да се нормализират в продължение на шест до 12 месеца само с терапия с интерферон и без данни за тромбоза.24 Въпреки това, много пациенти преустановяват интерферон поради странични ефекти и цената на лечението е висока. 23, 25 Миелосупресивен възможностите за лечение са обобщени в таблица 4 .1, 26, 27

Намаляването на броя на тромбоцитите с анагрелид е предложено като възможност за лечение на PV, както и при други миелопролиферативни нарушения, но тази опция не е проучена задълбочено. 19, 25 Насочването на функцията на тромбоцитите с аспирин остава друга възможност. Един PVSG протокол установява, че 300 mg аспирин дневно във връзка с флеботомия и дипиридамол (Persantine) е свързан с повишен риск от стомашно-чревно кървене.14 Въпреки това, малко проучване на GISP рандомизира пациентите на ниски дози аспирин (40 mg на ден) или плацебо и не са установени повишени нива на кървене или усложнения.1 Използването на ниски дози аспирин се изследва от Европейското сътрудничество за ниски дози аспирин. 19, 22, 25

PV произвежда микроваскуларни последствия, чиито симптоми, макар и да не застрашават живота, могат да бъдат притеснителни за пациентите (Таблица 1) .1, 4 Тъй като PV е рядкост, липсват висококачествени доказателства, подкрепящи лечението. Сърбежът, особено след къпане (аквагенен сърбеж) е често срещан симптом и са налични различни възможности за лечение (Таблица 31, 15 - 17). Симптоми като преходни неврологични нарушения могат да реагират на терапия с ниски дози аспирин. Еритромелалгията е рядка и се среща при приблизително 3% от пациентите с PV. Обикновено се използва ниски дози аспирин, като миелосупресивната терапия е запазена за тези пациенти, които не реагират