Субекти

Резюме

Изследвахме ефикасността и риска от холмиева лазерна енуклеация на простатата (HoLEP) поради прекратяване на антитромботичните средства при пациенти с доброкачествена простатна хиперплазия (ДПХ). Пациенти в бъдещия регистър на базата данни SNUH-BPH, които са преминали HoLEP между декември 2010 г. и декември 2017 г., са били записани. Предоперативната оценка включваше въпросници за оценка на симптомите, лабораторни тестове, тестове за урина, специфични за простатата антигени, уродинамично изследване и трансректална ултрасонография. Следоперативната оценка се извършва на 2 седмици, 3 месеца и 6 месеца. Беше събрана информация относно видовете антитромботици и тяхната употреба, основното заболяване и антитромботичното лечение по време на операцията. Проучването включва 55 пациенти. Средната възраст и предоперативният обем на простатата са съответно 68,7 ± 6,4 години и 70,3 ± 32,2 mL. Средното предоперативно ниво на хемоглобина е 13,5 ± 2,6 g/dL при пациентите, получаващи антитромботици. От пациентите 71% са приемали аспирин. Седемдесет и пет (66,5%) и 70 пациенти (28,2%) прекратиха антитромботичната терапия 5-7 дни и

периоперативна

Въведение

Сърдечно-съдовите заболявания (ССЗ) включват съдови и сърдечни заболявания, включително атеросклероза, периферни съдови заболявания и мозъчно-съдови заболявания. Цереброваскуларните инциденти (CVA) включват исхемичен инсулт, преходна исхемична атака и хеморагичен инсулт като субарахноиден и интрацеребрален кръвоизлив. ССЗ са сред най-честите причини за смърт на възрастни в Съединените щати, като 1 на 3 възрастни умира всяка година 1. CVA е третата водеща причина за смърт в Съединените щати след сърдечни заболявания и рак 2. Честотата на CVA и CVD се увеличава с възрастта 1. Предлагат се различни лечения за пациенти с CVA и ССЗ и тези в риск, като най-честото лечение е антитромботичната терапия 3. Тъй като рискът от CVA и ССЗ се увеличава с възрастта, броят на пациентите, приемащи антитромботици, също се увеличава; много от тези пациенти имат ДПХ, която изисква хирургично лечение 4. Поради тази причина уролозите често извършват операция на ДПХ при пациенти с CVA и ССЗ, които получават антитромботици 5 .

Доброкачествената простатна хиперплазия (ДПХ) е едно от най-често срещаните заболявания при мъже на възраст> 50 години и честотата й нараства с възрастта> 50 години 6. В продължение на десетилетия стандартът на хирургично лечение на ДПХ е трансуретралната простатектомия (TURP) 7. Известно е обаче, че TURP е свързан с висока честота на периоперативно кървене, трансфузия и забавено кървене 8. Могат да се появят и проблеми, свързани с кървене, като увеличена продължителност на поддръжката на катетъра, време за напояване на пикочния мехур и продължителност на болничния престой, които могат да възникнат от TURP 8,9,10. Като алтернатива на този проблем, интересите към минимално инвазивна хирургия и по-малко инвазивна хирургия са се увеличили. Напоследък нарастващият интерес към неинвазивната хирургия доведе до популяризирането на лазерно-асистирана хирургия на ДПХ 11. Холмиевата лазерна енуклеация на простатата (HoLEP) е една от лазерно подпомогнатите операции на ДПХ.

Само няколко проучвания включват голям брой пациенти или са проведени върху азиатски популации. Броят на пациентите с рискови фактори на CVA или ССЗ се увеличава поради застаряването на обществото 1. Следователно, ние изследвахме ефикасността на лечението и рисковете от CVA и CVD при пациенти, претърпели HoLEP с антитромботична терапия сред корейците.

Методи

Това проучване разглежда потенциална кохорта пациенти, претърпели HoLEP с LUTS/BPH. Проспективната кохорта на BPH е част от предишния регистър на базата данни на SNUH-BPH, който беше одобрен от Институционалния съвет за преглед на Националната университетска болница в Сеул (IRB No. H-0810-027-260). Получихме информирано съгласие от пациентите. Протоколът на проучването и съдържанието, свързани с това проучване, следват насоките на Декларацията от Хелзинки.

Беше събрана информация за употребата на антитромботици и методи за прекратяване на лечението по време на операцията. Бяха оценени следоперативни параметри като IPSS, OABSS, 72-часов дневник за изпразване, урофлоуметрия, тест за урина и PSA. Освен това бяха събрани данни относно усложнения като ИМП, спешност, уринарна инконтиненция, следоперативно кървене (което изискваше трансуретрална коагулация или напояване на пикочния мехур), следоперативно задържане на урина, ре-уретрална катетеризация, стриктура на уретрата, контрактура на шийката на пикочния мехур и мозъчно-съдови и сърдечно-съдови събития . Проследяването се извършва на 2 седмици, 3 месеца и 6 месеца след операцията.

Пациентите бяха категоризирани в две групи, група с антитромботична терапия и група с антитромботична терапия. Различните клинични параметри и следоперативните резултати и усложнения, свързани с употребата на антитромботици, бяха сравнени между двете групи.

Всички статистически анализи бяха извършени с помощта на IBM SPSS Statistics версия 22.0 (IBM, Armonk, NY, USA). Непрекъснатите променливи бяха изразени като среден и интерквартилен диапазон (IQR) или средно и стандартно отклонение (SD). Категоричните променливи бяха изразени, като се използва съотношението на събитията (%). Количествените данни бяха анализирани с помощта на Student т тест. Бинарните променливи бяха анализирани, когато беше приложим тест с хи-квадрат, но точният тест на Фишър беше извършен, ако разпределението на уравнението се отклоняваше значително от нормалното. Многовариантният анализ беше извършен с помощта на логистична регресия. Всички статистически анализи бяха двустранни и статистическата значимост беше определена като р стойност от ≤0.05.

Резултати

Анализирани са данните на 955 пациенти от проспективна база данни за пациенти, претърпели HoLEP с ДПХ между декември 2010 г. и декември 2017 г. Установихме, че 707 пациенти (74,0%) не са приемали антитромботици преди операцията, а 248 (25,9%) са приемали ≥1 антитромботика преди операцията. Всички пациенти са били проследявани в продължение на 6 месеца. Таблица 1 обобщава изходните характеристики на пациентите. И в двете групи пациентите в антитромботичната група са относително по-възрастни, имат по-висок индекс на телесна маса и имат основно заболяване като хипертония, диабет, неврологично заболяване, ССЗ, мозъчно-съдова болест или хронично бъбречно заболяване. И двете групи са имали нормални нива на хемоглобин, но пациентите в антитромботичната група са имали малко по-ниски нива на хемоглобин.

На следващо място, Таблица 2 обобщава антитромботичните лекарства, индикациите или причините и лечението по време на операция за пациенти в антитромботичната група. Аспиринът е най-често използваното лекарство, което представлява 71% от случаите, последвано от клопидогрел (22,9%). Всички останали лекарства са използвани в Таблица 2 Вид перорално антитромбично лекарство, индикация и управление по време на действието на антитромбичната група.

Таблица 3 сравнява периоперативните резултати между двете групи. Не са установени значими разлики в обема на простатата и средния максимален уринен поток (Qmax). Интраоперативните параметри като време за операция, отстранено тегло на простатата и усложнения също не се различават значително между двете групи. Непосредствените следоперативни параметри не показват значителни разлики, особено броят и продължителността на допълнителните непрекъснати напоявания на пикочния мехур и продължителността на хоспитализацията. Установихме обаче значителна разлика в продължителността на задържане на катетъра на Foley (p = 0,017), но разликата от тази в клиничната практика не беше значителна.

Освен това, таблици 4 и 5 сравняват честотата на следоперативни усложнения между двете групи на 2 седмици, 3 месеца и 6 месеца. Преливане в рамките на 2 седмици след операцията се случи в един случай и за двете групи. Не са открити значителни разлики между двете групи по отношение на честотата на усложнения, свързани с кръвен съсирек и кървене, изискващи трансуретрална коагулация (TUC) или непрекъснато напояване на пикочния мехур. Освен това не са установени значителни разлики в честотата на усложнения между 3 и 6 месеца след операцията. Въпреки това, сред пациентите, които временно са прекратили антитромботичната терапия, един (0,4%) е имал интрацеребрален инфаркт, а друг (0,4%) е имал миокарден инфаркт.

Параметрите на изпразване и резултатите от симптомите не се различават значително между двете групи преди и след HoLEP. И в двете групи следоперативният Qmax е увеличен и PVR е намален значително в сравнение с техните предоперативни стойности. След операцията се наблюдават положителни промени. Не са установени значителни разлики в предоперативните, 2-седмичните, 3-месечните и 6-месечните следоперативни стойности на Qmax и PVR между двете групи. В оценките на симптомите IPSS се подобрява и в двете групи в сравнение с предоперативния резултат и не е установена значителна разлика между двете групи.

Дискусия

Хематурията е най-честото усложнение на операцията за ДПХ. В някои случаи може да се наложи преливане поради персистиращо или късно следоперативно кървене. Тези усложнения са свързани с предоперативното състояние на хиперкоагулация и са налице при много пациенти, приемащи относително антитромботици или кумаринови производни. Напоследък застаряването и западните хранителни навици увеличиха броя на пациентите с тромбоемболични заболявания 13. Много от тези пациенти се нуждаят и получават перорално антитромботично лечение 13. Липсват обаче проспективни проучвания при пациенти, които са получавали продължителна орална антитромботична терапия преди HoLEP.

Маркион и др. съобщава за остри сърдечно-съдови събития при 18 пациенти (1,9%), подложени на лазерна фотоселективна вапоризация GreenLight сред 923 пациенти, приемащи антитромботици. Разпределението на сърдечно-съдовите събития е както следва: 4 пациенти с инфаркт на миокарда, 7 с ангина пекторис, 3 с венозни тромбози, 1 с предсърдно мъждене, 1 с хипотония, 1 с вазовагален рефлексен епизод и 1 с надкамерна тахикардия 17. В своето проучване на 305 пациенти, получаващи антитромботици преди TURP, Raj и др. съобщава, че сърдечно-съдовите и мозъчно-съдовите събития са възникнали при честота съответно 0,98% и 0,65% 18 Тейлър и др. съобщава за появата на сърдечно-съдови усложнения при 6 (9,2%) от 65 пациенти, които са прекратили антитромботиците преди и след операцията 19 .

В настоящото проучване честотата на свързания със съсиреци проблем е 3,6%, степента на задържане е 3,2%, честотата на непрекъснато напояване на пикочния мехур поради следоперативно кървене от пикочния мехур е 2%, а честотата на TUC в антитромботичната група е 0,4% . Средният период на катетеризация е 1,4 дни, а средната продължителност на болничния престой е 1 ден. От пациентите 95,2% са хоспитализирани за 1 ден и само 4,8% са хоспитализирани за> 1 ден. Освен това, сред пациентите, които временно са прекратили антитромботичната терапия, един (0,4%) е имал интрацеребрален инфаркт, а друг (0,4%) е имал инфаркт на миокарда. Не е установена значителна разлика в честотата на следоперативна трансфузия (р = 0,884) или усложнение с антитромботично приложение. Освен това не е установена значителна разлика в честотата на кръвоизливи (p = 0,959, p = 0,894), изискващи тромбоза (p = 0,946), измиване на пикочния мехур и трансуретрална коагулация. Не открихме значителни разлики в честотата на усложненията между 2 седмици, 3 месеца и 6 месеца след операцията.

Холмиевият лазер не прониква дълбоко в тъканта, прониквайки само на дълбочина 0,4 mm. Постига бързо изпаряване и втвърдяване на тъканта и това е полезно за регулиране на хемостазата при пациенти, приемащи антитромботици 20 .

Това проучване анализира проспективно събрани данни, с опит да се сведе до минимум пристрастието. Все още обаче има ограничения. Кохортата от проучването е проследена в продължение на 6 месеца, с ограничени резултати за дългосрочни резултати или усложнения, настъпили след 6 месеца. Бъдещите проучвания могат да изследват пациентите няколко години постоперативно, за да осигурят по-добро разбиране и по-силни последици по отношение на ефикасността на HoLEP като хирургичен метод за пациенти с ДПХ, които използват антитромботици в дългосрочен план.

Заключение

Това проучване предполага, че HoLEP е ефективен хирургичен метод за пациенти с ДПХ, които приемат антитромботици. Наблюдавахме няколко сърдечно-съдови и мозъчно-съдови усложнения, свързани с краткосрочно антитромботично отнемане преди и след HoLEP при пациенти с ДПХ, които получават антитромботична терапия.

Препратки

Бенджамин, Е. Дж. и др. Статистика за сърдечните заболявания и инсулта-2018 Актуализация: Доклад на Американската асоциация по сърдечни заболявания. Тираж 137, e67 – e492, https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000000558 (2018).

Фейгин, В. Л. и др. Глобална и регионална тежест на инсулта през 1990–2010: констатации от Проучването за глобалната тежест на заболяванията 2010. Лансет 383, 245–254 (2014).

Force, U. S. P. S. T. и др. Оценка на риска от сърдечно-съдови заболявания с нетрадиционни рискови фактори: Препоръка на Работната група на САЩ за превантивни услуги. ДЖАМА 320, 272–280, https://doi.org/10.1001/jama.2018.8359 (2018).

Descazeaud, A. и др. Влияние на пероралната антикоагулация върху заболеваемостта от трансуретрална резекция на простатата. Свят J. Urol. 29, 211–216, https://doi.org/10.1007/s00345-010-0561-3 (2011).

Sun, J., Shi, A., Tong, Z. & Xue, W. Проучване на безопасността и осъществимостта на холмиево лазерно енуклеиране на простатата (HOLEP) при пациенти, получаващи двойна антитромбоцитна терапия (DAPT). Свят J. Urol. 36, 271–276, https://doi.org/10.1007/s00345-017-2129-y (2018).

El Tayeb, М. М., Jacob, J. M., Bhojani, N., Bammerlin, E. & Lingeman, J. E. Холмиево лазерно енуклеиране на простатата при пациенти, изискващи антикоагулация. J. Endourol. 30, 805–809, https://doi.org/10.1089/end.2016.0070 (2016).

Yu, X., Elliott, S. P., Wilt, T. J. & McBean, A. M. Практически модели при доброкачествена хирургична терапия на простатна хиперплазия: драматичното нарастване на минимално инвазивните технологии. J Urol 180, 241–245, дискусия 245, https://doi.org/10.1016/j.juro.2008.03.039 (2008).

Rassweiler, J., Teber, D., Kuntz, R. & Hofmann, R. Усложнения при трансуретрална резекция на простатата (TURP) - честота, управление и профилактика. Eur Urol 50, 969–979, дискусия 980, https://doi.org/10.1016/j.eururo.2005.12.042 (2006).

Кукла, H. A. и др. Смъртност, заболеваемост и усложнения след трансуретрална резекция на простатата за доброкачествена хипертрофия на простатата. J. Urol. 147, 1566–1573 (1992).

Mebust, W. K., Holtgrewe, H. L., Cockett, A. T. & Peters, P. C. Трансуретрална простатектомия: незабавни и следоперативни усложнения. съвместно проучване на 13 участващи институции, оценяващо 3 885 пациенти. 1989 г. J Urol 167, 999–1003, дискусия 1004 (2002).

Malaeb, B. S., Yu, X., McBean, A. M. & Elliott, S. P. Национални тенденции в хирургичната терапия за доброкачествена простатна хиперплазия в Съединените щати (2000–2008). Урол. 79, 1111–1116, https://doi.org/10.1016/j.urology.2011.11.084 (2012).

О, S. J. Съвременни хирургични техники на енуклеация при холмиева лазерна енуклеация на простатата. Разследвайте. Clin. Урол. 60, 333–342, https://doi.org/10.4111/icu.2019.60.5.333 (2019).

Spandorfer, J. Управлението на антикоагулацията преди и след процедурите. Med Clin North Am 85, 1109–1116, v (2001).

Hochreiter, W. W., Thalmann, G. N., Burkhard, F. C. & Studer, U. E. Холмиева лазерна енуклеация на простатата, комбинирана с резекция с електрокаутери: техниката на гъбите. J. Urol. 168, 1470–1474, https://doi.org/10.1097/01.ju.0000025336.31206.25 (2002).

Bolton, D. M. & Costello, A. J. Управление на доброкачествена простатна хиперплазия чрез трансуретрална лазерна аблация при пациенти, лекувани с варфарин антикоагулация. J. Urol. 151, 79–81 (1994).

Elzayat, E., Habib, E. & Elhilali, M. Холмиева лазерна енуклеация на простатата при пациенти на антикоагулантна терапия или с нарушения на кървенето. J. Urol. 175, 1428–1432, https://doi.org/10.1016/S0022-5347(05)00645-2 (2006).

Маркиони, М. и др. Периоперативни големи остри сърдечно-съдови събития след 180-W GreenLight лазерна фотоселективна изпаряване на простатата. Международна Урол. Нефрол. 50, 1955–1962, https://doi.org/10.1007/s11255-018-1968-9 (2018).

Raj, M. D. и др. Спирането на антикоагулацията преди TURP изглежда не увеличава периоперативните сърдечно-съдови усложнения. Урол. 78, 1380–1384, https://doi.org/10.1016/j.urology.2011.05.053 (2011).

Taylor, K., Filgate, R., Guo, D. Y. & Macneil, F. Ретроспективно проучване за оценка на заболеваемостта, свързана с трансуретралната простатектомия при пациенти на антитромбоцитни или антикоагулантни лекарства. BJU Int. 108(Suppl 2), 45–50, https://doi.org/10.1111/j.1464-410X.2011.10686.x (2011).

Health Quality, O. Системи за доставка на енергия за лечение на доброкачествена хиперплазия на простатата: анализ, основан на доказателства. Ont. Здравен Технол. Оценете. Сер. 6, 1–121 (2006).