кучета

Garret Pachtinger, VMD, дипломат ACVECC

Остър стомашно-чревен дистрес и коремна болка изискват бърза оценка и незабавна намеса. Те също така подканват практикуващия да попита: Изисква ли пациентът медицинско или хирургично лечение? Тази статия представя важните отговори на този въпрос.

Острият стомашно-чревен (GI) дистрес и болки в корема изискват бърза оценка и незабавна намеса за предотвратяване на по-нататъшна заболеваемост и смъртност. Най-важният въпрос е: Изисква ли пациентът медицинско или хирургично лечение? Ако хирургичното лечение е оправдано, клиницистът ще трябва да определи времето за операцията, за да намали допълнителната заболеваемост и да увеличи максимално оцеляването.

Острата коремна болка се свързва с различни основни причини (маса 1) и резултати от:

  • Стимулиране на болковите влакна - A-делта и c-ноцицептори - в рамките на:
    • Стомашно-чревен тракт (т.е. подлигавица, мускулатура или перитонеална лигавица на кухи вътрешности)
    • Коремни органи (т.е. разтягане на капсули и разтягане на далака и черния дроб)
    • Нерви, мускули, фасции и кожа, свързани с коремната стена.
  • Болка, насочена от екстраабдоминални места. 1

СТЪПКА 1. Определете дали клиничните признаци са свързани с остра коремна болка.

Клиничните признаци, свързани с остра коремна болка, могат да включват: 2

  • Неспокойствие и/или предпазване или шиниране на корема
  • Извита назад или „молитвена позиция“ (Фигура 1)
  • Разтягане на корема (Фигура 2)
  • Стомашно-чревни признаци, включително повръщане, диария, хиперсаливация, изтръпване или анорексия
  • Лоши параметри на перфузия, включително бледи лигавици (Фигура 3), продължително време за пълнене на капилярите и лошо качество на пулса
  • Тахипнея и/или тахикардия.

Фигура 1. Разтягане на корема или класическата „молитвена позиция“.

Фигура 2. Силно раздуване на корема поради асцит.

Фигура 3. Бледи лигавици.

СТЪПКА 2. Класифицирайте пациента като нехирургичен, спешен или критичен.

Когато пациентът проявява загриженост за GI дистрес и остра коремна болка, се опитвам да ги поставя в 1 от 3 категории: нехирургични (медицински), спешни или критични (Таблица 2).

Някои случаи са доста ясни; например 4-годишният стандартен пудел, който се проявява с остро начало на задъхване, крачка, непродуктивно изтегляне и разтегнат корем. Стомашната дилатация – волвулус (GDV) е най-вероятната диагноза. Други случаи обаче са с клинични признаци, съответстващи на острия корем, но твърде неясни, за да се идентифицира конкретна диагноза без допълнителна оценка.

Затова използвайте добре настроените си изследвания и диагностични умения, за да определите дали пациентите се нуждаят от медицински или хирургичен подход.

СТЪПКА 3. Извършете оценка на триажа и се обърнете към всички животозастрашаващи аномалии.

История на триажа

Важна информация за триажа включва: 3

  • Сигнал
    • Възраст: По-младите пациенти могат да имат различен диференциален списък (напр. Травма, отравяне) в сравнение с по-възрастните пациенти (напр. Неоплазия, метаболитно заболяване)
    • Пол: Интактните пациенти също могат да имат различен диференциален списък (напр. Пиометра, абсцес на простатата) от този на кастрираните пациенти.
    • Порода: Вариациите на породата могат да помогнат за насочване на изследването и диагностиката, като стандартен пудел с GDV или хипоадренокортицизъм срещу дакел с интервертебрална дискова болест
  • Предявяване на жалба
  • Час на настъпване
  • Прогресия от първоначалното начало.

Изпит за триаж

Триажният преглед е кратка, целенасочена физическа оценка, която е от решаващо значение за оценка на основните телесни системи, които включват сърдечно-съдовата (т.е. циркулация и перфузия на тъканите), неврологична (т.е. дисфункция на мозъка или гръбначния мозък), дихателна (т.е. проходимост на дихателните пътища), оксигенация) и урогенитални (т.е. бъбречна функция и целостта на пикочния мехур) системи. Неразпознаването на аномалия във всяка система може да доведе до незабавно, животозастрашаващо влошаване на състоянието на пациента.

СТЪПКА 4. Получете подробна история и извършете задълбочен физически преглед.

След приключване на първоначалната оценка и отстраняване на всякакви животозастрашаващи аномалии, вземете по-задълбочена история и извършете пълен физически преглед.

Остра история на корема

При пациенти с GI дистрес и остра коремна болка, анамнезата трябва да обхваща:

  • История на лекарствата (както по лекарско предписание, така и без рецепта)
  • Достъп до чужди материали (на закрито и на открито)
    • Ненормално/нова храна
    • Боклук
    • Скорошна коремна операция
    • Играчки (както за деца, така и за домашни любимци)
  • Травма
  • Ако е налице повръщане, разграничавайки го от регургитация, кашлица или присвиване.
  • Ако има диария, характеризираща я като голямо или тънко черво въз основа на цвета, честотата и консистенцията и допълваща с ректално изследване.

Оценка на физически преглед

След триажния преглед извършете задълбочен физически преглед (Таблица 3).

СТЪПКА 5. По време на анамнеза и физически преглед започнете да наблюдавате пациента.

Ефективен ветеринарен екип е овладял изкуството на многозадачност. За да улесните ефективната оценка на пациента, помолете помощния персонал да: 4

  • Поставете периферен IV катетър (и)
  • Инициирайте интермитентна или непрекъсната електрокардиография за сърдечно наблюдение
  • Следете пулсовата оксиметрия и кръвното налягане
  • Оценете обема на опакованите клетки, общия протеин, кръвната глюкоза, лактата и електролитите; определят дали е налице азотемия.

СТЪПКА 6. Започнете първично лечение въз основа на констатациите.

Въз основа на физически преглед и първоначални диагностични резултати, първичното лечение може да включва:

  • IV течна терапия за коригиране на хиповолемия и подобряване на перфузията; администриране:
    • Балансирани изотонични кристалоиди (10–30 mL/kg) в постепенни болуси
    • Синтетични колоиди (хидроксиетил нишесте, 3-5 мл/кг) в постепенни болуси
  • Допълнителен кислород, ако има затруднено дишане или необичайна перфузия
  • Обезболяваща терапия: 5
    • Най-често се използва опиоидна терапия (Таблица 4).
    • Нестероидните противовъзпалителни лекарства (НСПВС) трябва да се използват с повишено внимание, докато се установи основната причина. Тяхната полезност е ограничена при пациенти с хипоперфузия поради странични ефекти (бъбречни и GI компромиси) и потенциална нужда от операция.

СТЪПКА 7. Извършете вторично проучване, както и допълнителна диагностика.

Лабораторен анализ

  • Пълна кръвна картина: брой на белите кръвни клетки, червените кръвни клетки и тромбоцитите
  • Биохимичен профил на серума: Важни органични стойности, кръвна глюкоза и електролити
  • Тест на панкреаса: Тест за имунореактивност на панкреатична липаза, липаза или амилаза може да се използва за оценка на възможния панкреатит.
  • Профил на коагулацията: протромбиново време, частично тромбопластиново време, брой тромбоцити и D-димери
  • Анализ на урината и утайка на урината: Специфично тегло на урината, наличие на бактерии и други аномалии
  • Фекален преглед: Фекален поплавък и цитология

Анализ на изображенията

Рентгенография за идентифициране или оценка (Фигури 4 до 6):

  • GDV или пневмоперитонеум
  • Наличие на чужд материал или чревен модел, съответстващ на обструкция, като например пликация или разширяване на тънките черва (Забележка: Разтягането на червата до 1,6 × височината на тялото на L5 е нормално при кучета).
  • Лош контраст и детайли поради:
    • Асцит (напр. Карциноматоза)
    • Липса на коремна мазнина (напр. Кахектичен или непълнолетен пациент)
    • Масов ефект (напр. Пиометра или пиометра на пън, слезна маса)
    • Перитонит (напр. Септичен излив поради разкъсване на чревни вътрешности).

Фигура 4. Стомашно разширение-волвулус

Фигура 5. Тежка стомашна дистенция поради „подуване на храната“

Фигура 6. Големи камъни в пикочния мехур

Абдоминален ултразвук за идентифициране (Фигура 7):

  • Обструкция на стомашно-чревния тракт
  • Панкреатит
  • Перитонеален излив
  • Пиометра
  • Специфично уголемяване на органите
  • Обструкция на пикочните пътища.

Фигура 7. Ултразвуков външен вид на инвагинация на тънките черва

Цитологичен анализ

Излив може да се получи чрез: 6,7

  • Абдоминоцентеза (ултразвукова или 4-квадрантна техника)
  • Диагностична перитонеална промивка (при малък обем излив или ако ултразвукът е недостъпен).

Цитологичната оценка на излива трябва да включва (Фигура 8):

  • Идентифициране на дегенерирали неутрофили, неопластични клетки и/или вътреклетъчни бактерии
  • Брой на ядрените клетки и диференциация между транссудат, модифициран транссудат или ексудат
  • Откриване на хранителен материал
  • Измерване на: 8,9
    • Лактат и глюкоза (в сравнение с плазмата при оценка на сепсиса)
    • Креатинин и калий (в сравнение с плазмата при оценка на руптурата на пикочните пътища)
    • Билирубин (в сравнение с плазмата при оценка на разкъсването на жлъчните пътища).

Фигура 8. Септично гнойно възпаление, диагностициращо септичен корем

СТЪПКА 8. За спешни и критични пациенти вземете предвид показанията за операция:

Показанията за незабавна хирургична намеса при критични пациенти включват (Фигури 9 и 10):

Фигура 9. Груб хирургичен вид на инвагинация на тънките черва

Фигура 10. Дехисценция на тънкочревна реакция и анастомоза

Коремни състояния

1. Пълна обструкция на червата
2. GDV
3. Невъзможност за медицински стабилизиране на интраабдоминален кръвоизлив 10,11
4. Мезентериален волвулус
5. Проникваща коремна травма
6. Торзия на слезката

Диагностични констатации

7. Цитологични доказателства за вътреклетъчни бактерии или растителен/хранителен материал в коремната течност
8. Повишени нива на креатинин и калий в сравнение с периферните серумни нива
9. Повишени нива на билирубин в сравнение с периферните серумни нива
10. Безплатни газове при рентгенография на корема (ако рентгенографии, направени преди абдоминоцентезата и пациентът не е претърпял скорошна коремна операция)

След като бъде поставена диагнозата, критичният въпрос е: Колко скоро трябва да се извърши операцията? Това решение зависи от 2 фактора:
1. Колко стабилен е пациентът?
2. Каква е основната диагноза?

Повечето пациенти с остър корем ще изискват известна степен на стабилизация преди анестезия и операция. Например, при пациенти с остра коремна болка и GI дистрес с хиповолемия, често срещани са киселинно-алкални или електролитни аномалии, на които трябва да се обърне внимание преди анестетичната индукция.

Необходима е клинична преценка, за да се определи подходящият баланс между хирургичната стабилизация и времето, необходимо преди хирургичната корекция на проблема.

СТЪПКА 9. За всички пациенти прилагайте подходяща медицинска терапия.

В допълнение към флуидната терапия, електролитната корекция и потенциалната хирургична корекция, други терапии, които трябва да се обмислят, включват:

Антибиотична терапия

Транслокация на грам-положителни и грам-отрицателни аероби и анаероби може да възникне след период на лоша перфузия и промяна в целостта на стомашно-чревния тракт. Общите широкоспектърни антибиотични комбинации, които използвам при критични пациенти, са изброени в Таблица 5.

GI терапия

При постоянни разстройства на стомашно-чревния тракт, прилагайте гастропротектори и антиеметици (Таблица 6).

В ОБОБЩЕНИЕ

В крайна сметка прогнозата за пациенти с остър корем зависи от основния процес на заболяването. 12 Много заболявания се лекуват с реанимация с течности, контрол на болката и проучвателна лапаротомия. Бързата оценка и лечение на животозастрашаващи усложнения, като хиповолемичен шок, намалява заболеваемостта и дава на проницателния клиницист време да определи диагноза и да разработи терапевтичен план.

GDV = стомашна дилатация – волвулус; GI = стомашно-чревен; НСПВС = нестероидно противовъзпалително лекарство

Препратки

  1. Franks JN, Howe LM. Оценка и управление на острия корем. Vet Med 2000; 95 (1): 56-69.
  2. Macintire DK. Острият корем - диференциална диагноза и лечение. Semin Vet Med Surg (Small Anim) 1988; 3 (4): 302-310.
  3. Kirby R, Rudloff E. Остър корем. В Morgan R (изд.): Наръчник по практика на дребните животни, 3-то изд. Филаделфия: WB Saunders, 1997.
  4. Ман ФА. Остър корем: оценка и спешно лечение. В Bonagura JD (ed): Kirk’s Current Veterinary Therapy XIII. Филаделфия: WB Saunders, 2002, стр. 160-164.
  5. Матюс К. Управление на болката. Vet Clin North Am Small Anim Practics 2001; 30: 4.
  6. Crowe DT. Диагностична коремна парацентеза и промивка при оценка на коремни наранявания при кучета и котки: Клинични и експериментални изследвания. JAAHA 1976; 168: 700.
  7. Rudloff E. Абдоминоцентеза и диагностичен перитонеален лаваж. В Ettinger S, Feldman E (eds): Учебник по ветеринарни вътрешни болести: Болести на кучето и котката, 6-то изд. Сейнт Луис: Elsevier Saunders, 2005, стр. 269-270.
  8. Rizzi TE, Cowell RL, Tyler RD, Meinkoth JH. Изливи; коремна, гръдна и перикардна течност. Диагностична цитология и хематология на кучето и котката, 3-то изд. Сейнт Луис: Мосби, 2008, стр. 235-255.
  9. Bonczynski JJ, Ludwig LL, Barton LJ, et al. Сравнение на рН на перитонеалната течност и периферната кръв, концентрацията на бикарбонат, глюкоза и лактат като диагностично средство за септичен перитонит при кучета и котки. Vet Surg 2003; 32: 161.
  10. Crowe D, Devey J. Оценка и управление на пациента с кръвоизлив. Vet Clin North Am Small Anim Pract 1994; 24: 1095.
  11. Herold L, Devey J, Kirby R, Rudloff E. Клинична оценка и управление на хемоперитонеума при кучета. J Vet Emerg Crit Care 2008; 18 (1): 40-53.
  12. Saxon W. Остър корем. Vet Clin North Am Small Anim Pract 1994; 24 (6): 1207-1224.

Гарет Пахтингер, VMD, Diplomate ACVECC, е ветеринарен лекар във Ветеринарния специален и спешен център в Левитаун, Пенсилвания, и главен оперативен директор на VetGirl, LLC, абонатна услуга за подкасти, предлагаща одобрена от RACE ветеринарна CE. Докато беше на практика, той помогна за разработването на спешното отделение и отделението за интензивно лечение в VSEC, както и за разработването на тяхната стажантска програма за спешна и критична помощ. Д-р Pachtinger участва активно в Американския колеж по спешна и критична помощ и е консултант във Ветеринарната информационна мрежа. Публикува множество научни статии и глави за книги и лекции на национално и международно ниво. Д-р Пахтингер е завършил университета в Пенсилвания.