От Вирджиния Шует, MS, RD, редактор, National PKU News

младите

От изданието от зима 1997 г. (том 8 № 3) на National PKU News

На 27 септември 1996 г. Том Брокау модерира сегмента на „Американска мечта“ в своя нощен актьорски състав на NBC. Забележително е, че той се занимава с PKU, рядка национална експозиция. Сегментът започна нещо подобно: Един лекар все още е на работа в своите 70-те. Д-р Ричард Кох, на 74 години, все още е човек на мисия. В продължение на петдесет години работи в Детската болница в Лос Анджелис. Казва, че не може да се пенсионира, защото има спешен, недовършен бизнес, за който да се грижи. Неотложният, недовършен бизнес, за който Том Брокау се позова, е мисията на д-р Кох да намери всички млади възрастни с ПКУ, които са загубени за проследяване. Това е неговата страст, неговата американска мечта, каза г-н Brokaw.

Историята продължи да даде кратка история на PKU. В него се говори за това как диетата PKU е била спряна на около шестгодишна възраст и как са били необходими години на клиницистите, за да осъзнаят безумието на тази практика. Той споменава по-ниския коефициент на интелигентност и други проблеми, които могат да се развият поради високите нива на фенилаланин. Той също така посочи опасността от високи нива за неродените деца на бременни жени с ПКУ. В интервю д-р Кох продължава, че много възрастни от ПКУ, които са се отказали от диетата, може да не знаят, че все още са изложени на риск. Болно е, когато не можем да намерим тези млади хора да им помогнат. Няколко дни по-рано, на 15 септември 1996 г., статия на Los Angeles Times се фокусира върху мисията на д-р Кох. В него той каза, че дори пациенти с ПКК от мъжки пол или жени с ПКК, които не обмислят бременност, трябва да обмислят да рестартират диетата. Последните проучвания показват, че високите нива на фенилаланин (над около 14-15 mg/dl (840-900 mol/l) при пациенти с ПКК, които имат по-сериозните форми на генетичния дефект, могат да причинят продължителни неврологични увреждания в зряла възраст. Един от най-големите ми проблеми говори хората да се върнат на диетата.

Споделям опасенията на д-р Кох за млади възрастни, които не са на диета. Дълбоко съм загрижен за всеки, който е спрял диетата, било то ранно или късно лекувано, тийнейджъри, млади или възрастни хора. Това е основната ми грижа от години. Но особено през последната година чух от все повече родители и млади хора, чийто живот беше ненужно променен от жестоките ефекти на токсичните нива на фе. Изглеждаше време да посветя по-голямата част от бюлетина на този проблем и да се опитам да достигна до възможно най-много хора със съобщението. И така Живее в опасност е темата на този брой.

Д-р Кох отдавна е в основата на лечението и изследванията на ФКУ. Това става чрез неговата клинична работа (в продължение на 42 години, следвайки стотици пациенти с PKU). Също така е чрез неговото ръководство на двете големи изследователски проучвания на PKU в САЩ, първото започнало през 1966 г. Наскоро той публикува разкриващ доклад в научно списание, който се отнася до нашата загриженост за младите хора, които вече не са на лечение. Заглавието му е Грижа за възрастен с фенилкетонурия (Eur. J. Pediatr. 155 [suppl]: S90-S92, 1996). Целта на проучването беше да докладва I.Q., академични постижения и социален напредък при три групи възрастни с PKU. Ето резюме на констатациите на д-р Кох.

Проучвателната група

Група 1 се състои от 18 възрастни, които са идентифицирани чрез скрининг за новородено и един от скрининг поради предварително идентифициран брат или сестра. Средната възраст при поставяне на диагнозата е 2,6 седмици. Всички в група 1 остават на диета по време на проучването. Тези индивиди са имали отличен контрол през първите шест години от живота. По време на проучването девет субекта в група 1 са имали добър контрол, като нивата на фе в кръвта са по-малко от 15 mg/dl (900 mol/l). Девет други са имали справедлив контрол, като нивата на фе в кръвта са постоянно под 20 mg/dl (1200 mol/l). Единият имаше лош контрол, с нива над 20 mg/dl. Тези от тази група са имали чести нива от 10-18 mg/dl (600-1080 mol/l) през възрастните си години, но всички продължават да консумират медицинския продукт. Средната възраст е 22 години (диапазон 18-27 години).

Група 2 се състои от 21 възрастни, идентифицирани чрез скрининг за новородено и трима от скрининг поради предварително идентифициран брат или сестра. Всички в група 2 спряха диетата средно на 7,8 години (диапазон 5-10 години) и са извън диета средно 18 години. Седем от тази група са имали добър контрол, преди да спрат диетата, 11 са имали честен контрол, а 6 са имали лош контрол. Средната им възраст е 26 години (диапазон 18-33 години).

Група 3 се състои от 19 възрастни, които са били идентифицирани преди съществуването на скринингови програми за новородени, въз основа на симптоми, дължащи се на високи нива на фенилаланин. Средната възраст при поставяне на диагнозата е 2,7 години. Всички в тази група продължиха диетата и в зряла възраст. Девет от група 3 бяха извън диетата за различни периоди, но възобновиха диетата, когато беше препоръчано. Единадесет в групата имаха добър контрол, двама имаха честен контрол, а петима - лош. Средната им възраст беше 27 години (диапазон от 18-36 години).

Резултати от проучването

Лицата от Група 1, тези, които са били на ранно лечение и все още са на диета, са имали среден коефициент на интелигентност. От 104 (диапазон 74-123). От тази група 78% са посещавали колеж, двама са женени, а единият има дете. Единадесет имат постоянна работа, а седем са все още в колеж; само един е безработен. Никой не е на социално осигуряване, обща помощ или е арестуван.

В група 2 тези лица, които са били лекувани рано, но са спрели лечението в млада възраст, средният коефициент на интелигентност е 92 (диапазон 69-116). Това е средно с 12 точки по-ниско от тези, които са продължили диетата. Техните нива на фе в диетата варират от 15-40 mg/dl (900-24 mol/L). Само седем (28%) от тази група са посещавали колеж, а само четири са завършили. Понастоящем са наети петнадесет, но петима са на социално подпомагане, а един е психично болен. Шестима са женени, но петима живеят в общи отношения. Те са имали общо девет деца; всички са непланирани бременности сред тринадесетте жени от тази група. (Три бременности са прекъснати избирателно; две са довели до потомство със сериозни вродени сърдечни заболявания.) Един индивид, който е бил извън диетата в продължение на 25 години, е нестабилен, хронично безработен и импотентен въпреки нивата на фено в кръвта от само 10-20 mg/dl (600 -1200 mol/L).

В група 3 тези лица, които са били диагностицирани късно, средният коефициент на интелигентност е 83 (диапазон 55-108). Това отразява печалба от 20 I.Q. точки от шестгодишна възраст и още по-голямо увеличение от началото на лечението. Четирима от тази група са домакини; само един е женен. Те са родили десет деца. Петима от група 3 са на социално подпомагане, а един е арестуван за педофилия.

Какво ни казва изследването

Тези данни потвърждават по-ранни доклади, които предполагат спирането на диетата да е вредно не само за интелектуалното развитие, но и за социалното функциониране. Интелектуалните и академични постижения на група 2 значително отстъпват на група 1; също така тяхната социална адаптация е лоша. Безработицата, извънбрачната бременност и социалните помощи са по-големи в тази група.

Неврологични усложнения, които са описани при възрастни извън лечението, не са наблюдавани при тези възрастни. Но тези, които са извън диетата, могат да бъдат изложени на риск през следващото десетилетие или две. Д-р Кох отбелязва, че е наблюдавал значително неврологично влошаване при двама нелекувани субекта, които не са включени в този доклад, след 26 и 33 години от диетата. Необходими са дългосрочни проучвания, за да се оцени бъдещият курс за хората в този доклад.

Интересното е, че в група 3 девет индивида в момента имат I.Q. в граничния диапазон на умствена изостаналост въпреки много късното лечение. Деветте, чийто коефициент на интелигентност бяха в нормални граници, имаха резултати от 86 до 108. Възрастният с интензивността на интелигентността от 108 (над средното) е единственият с I.Q. над 100. Тя бе диагностицирана с PKU на 1 1/2 години и имаше коефициент на развитие 60 (умствено изостанали граници). На шест години нейният I.Q. беше 101. Тя е една от двамата, които са ходили в колеж в тази група. Установено е, че друг субект от тази група има ПКУ на възраст 2 1/2 години и има неизмерим коефициент на интелигентност. Сега на 21 години и под добър контрол на диетата, тя е полезна в къщата, има всичките си умения за самопомощ, свири добре на пиано и може да общува.

Данните, докладвани в това проучване, категорично подкрепят заключението, че ограничаването на диетичния фенилаланин трябва да продължи и в зряла възраст. Данните също така показват, че късно лекуваните възрастни с PKU могат да се справят изненадващо добре, ако продължат да се лекуват с диета.

Други научни доказателства добавят към нашите страхове

Има изобилие от други доказателства, които да засилят нашите притеснения за младите хора, които не са на диета. Ето няколко от по-поразителните и може би по-малко известни открития.

Психични заболявания и психологически разстройства

Неврологично влошаване

Има и неврологични промени, които изглежда са свързани с високите нива на фенилаланин. Драматичен доклад на Томпсън (1990) обсъжда седем млади възрастни ПКУ, които са развили неврологични увреждания в юношеска възраст или в ранен възрастен живот, много години след спиране на диетата (или на две, след период на много лош контрол). Всички са имали признаци на увреждане на двигателния неврон. Представените характеристики бяха епилепсия, устойчива на антиконвулсантна терапия (1), тежко треперене (1) и спастична парапареза или квадрипареза (5). * Една от последните стана свързана с инвалидна количка на възраст от 21 години. Трима субекти рестартираха диетата; две показаха ясно подобрение (жената, свързана с инвалидна количка, можеше да ходи на дълги разстояния след 2 години), а една показа възможно подобрение. Авторите предполагат, че тези случаи могат да бъдат крайна проява на много по-често срещан дефект. По-ранно проучване (Clarke 1987) дава вяра на тази идея. Девет юноши на безплатна диета от 2 до 11 години показаха удължено време за реакция при тестване. Силно значимо подобрение настъпи, когато диетата беше рестартирана.

Друг доклад (Villasana1989) описва 28-годишен късно лекуван мъж, който е спрял диетата на 12-годишна възраст. Той развива бързо прогресираща спастичност, която го кара да бъде обвързан с инвалидна количка, и има повишена припадъчна активност. Два месеца след рестартиране на диетата той можеше да измине повече от километър без помощ. Ishimaru (1993) също съобщава за мъж на около 40 години, който е развил мултисистемни неврологични проблеми; походката му се влошаваше, докато не беше обвързан с инвалидна количка. McCombe (1992) съобщава за 19-годишен мъж, който е развил спастична парапареза само 8 месеца след спиране на диетата. Спастичността постепенно се подобри, след като той възобнови диетата.

Има десетки доклади за ненормални изследвания на магнитно-резонансната томография (ЯМР) на мозъка в PKU, които са докладвани през последните няколко години. Томпсън (1993) показва, че при рано диагностицираните субекти тежестта на ЯМР промените е била значително свързана с това колко високи са били нивата на фенилаланин и времето от спирането на диетичния контрол. Смята се, че аномалиите представляват промени в мозъчния миелин (миелинът е обвивката, която покрива мозъчните нервни влакна). Доказано е, че аномалиите са поне частично обратими, авторите предполагат, че високите нива на фе представляват опасност за централната нервна система за цял живот. Bick (1993) заключава от своето проучване, че нормален ЯМР се открива само при пациенти с нива на фенилаланин в кръвта непрекъснато под 6 mg/dl (360 mol/L)

Доклад на Battistini et.al. (1991) описва млада жена, която е спряла диетата на 5-годишна възраст. На 18-годишна възраст тя развива тревожно-депресивни симптоми, влошаване на училищните резултати и ЯМР аномалии. Връщането към диетата намали не само психиатричните проблеми, но и неврофизиологичните и ЯМР промени. Доклад на Cleary et.al. (1995) описва пациенти с абнормни ЯМР. ЯМР е повторен при петима пациенти, които са се върнали към строга диета след 3-12 месеца. Сканирането се подобри и във всичките пет.

Има ли повече такива случаи, които не са докладвани в научната литература? Почти сигурно. В наши дни не се пишат или публикуват казуси. А лекарите, лекуващи възрастни, може да не свързват проблемите си с PKU или дори да знаят за PKU.

Простият извод, до който можем да стигнем от всички тези доклади, е, че високите нива на фенилаланин в кръвта не са безопасни за никого; никога не са били, никога няма да бъдат. Знаем, че високите нива на фенилаланин променят метаболитния баланс по много далечни начини, от обезпокоителни невротрансмитери до намеса в мозъчния миелин.

В изгледа на редактора ви

Имам много собствени истории от родители и млади хора, които са ми се обаждали, писали са ме или са ми изпращали имейл за помощ. Няколко от тях са представени в специалната цветна вложка. Други включват рано лекуваната жена, която е станала шизофреник като млад възрастен извън диетата (диетата е помогнала значително за състоянието й, но тя все още не е нормална); младежът, който бе арестуван за палеж като разстроен тийнейджър от диетата (не е ли разумно да се мисли, че преценката може да бъде засегната?); младежът, който е развил ужасна кървяща екзема (напълно излекуван с диета); младата жена, която е развила мигренозно главоболие и е станала летаргична и депресирана (обърната от диетата). Други симптоми, описани за мен, включват промени в настроението, липса на способност за концентрация, загуба на краткосрочна памет, лошо академично функциониране или невъзможност да се задържи работа, мускулна слабост, тремор и лоши лични взаимоотношения. Въпреки че не всеки проблем може да бъде пряко свързан с високи нива на фе, предвид това, което знаем за фенилаланин и човешкото тяло, съществува голяма вероятност проблемите да са свързани.

За щастие, мисля, че всички клиники в САЩ и другаде най-накрая сега са съгласни, че лечението трябва да продължи. Семействата, които са нови за PKU, трябва да чуват това съобщение високо и ясно. Но какво да кажем за онези семейства на млади хора, които излязоха от диетата като малки деца или тийнейджъри, когато не бяхме толкова мъдри, колкото сме днес?

Тъжната истина е, че няма начин да се предскаже кой ще бъде най-засегнат от високите нива на фенилаланин. Вярвам, че никой не е имунизиран срещу неговите ефекти, но че някои хора са по-уязвими от други. Това може да се отнася до специфичната генетична мутация. За съжаление все още не знаем кои мутации или кои комбинации от мутации водят до най-голяма уязвимост. И въпреки че някои индивиди изглежда нямат проблеми с високите нива на фе в краткосрочен план от няколко години, кой знае какво ще се случи с тях в дългосрочен план? Какво ще стане с всеки с повишени нива на фенилаланин след експозиция в продължение на 20 или 30 или 40 или 50 години? Дали всички наши ранно лекувани млади хора с ПКУ, които са извън диетата или лошо контролирани, в крайна сметка ще имат някакъв вид психически или неврологични увреждания, или животът им ще бъде компрометиран по някакъв начин? За мен е ирационално някой да залага с тези възможности. Животът е достатъчно предизвикателен, без тежестта на неврологични или психологически увреждания.

Вярвам, че всички млади възрастни, които не са на диета, трябва да се върнат към диетата за дългосрочно благосъстояние. Не е достатъчно за нас да сме загрижени за младите жени и проблема с PKU по майчина линия. Трябва да се тревожим на национално ниво за и двете млади жени и млади мъже. Не можем да приемем, че ЯМР аномалиите означават малко. Не можем да предположим, че всички проблеми, които ще се развият поради високите нива на фе, са обратими. Не можем леко да предположим, че само няколко души ще бъдат засегнати в дългосрочен план.

Достигане до хора извън диетата

През последните няколко години с мен се свързаха многобройни семейства млади хора, които не са на диета, които не познаваха сегашното мислене за диетата. Синовете и дъщерите им бяха спрели диетата преди години и имаха различни проблеми. Те разбраха за National PKU News само по случайни връзки с приятели, нашия уебсайт в World Wide Web и т.н. Те не бяха виждани от клиника в продължение на много години, нито клиниката се беше свързала с тях за проследяване. Когато им разказах за сегашното мислене, те бяха ужасени, че не са били информирани. Кой може да ги обвини? Това е трагедия.

Трябва да има поне няколко хиляди млади възрастни, които не са на лечение. В национално проучване от 1987 г., което направих, имаше близо 1500 идентифицирани. Този брой не включва загубените за проследяване. Моята американска мечта е всеки човек, който вече не е на лечение, да има възможност да обмисли дългосрочните рискове и възможността да го рестартира. Чувал съм за толкова много млади хора, които са направили това успешно (например, вижте историята на Крис Пиърсън на стр. 11). Те са благодарни за положителните промени, които са преживели, и спокойствието, което имат, правейки възможно най-доброто за своето здраве и благосъстояние.

Не дължим ли ние в медицинската професия на всички лица с ПКУ знанията, които ще им позволят да вземат информирани решения за живота си? Не е ли морално задължение? Факт е, че повечето пациенти са загубени за проследяване мога да бъдат намерени, макар и с известни усилия. Надявам се, че всички клиники ще се опитат да намерят тези лица, ако вече не са го направили. Ще се радвам и на идеи от някой за това как да достигнете тази загубена група. Надявах се да напиша статия по този въпрос за национално женско списание, но бях отхвърлена от шест различни списания.

Да, ще има препятствия за тези, които решат да рестартират диетата. Не минимизирам потенциалните трудности. Плащането за медицинска храна и храни с ниско съдържание на протеини е една трудност. И консултации и съвети от често претоварения персонал на клиниката ще са необходими. Въпреки препятствията, не трябва да си почиваме, докато всеки човек с ФКУ не бъде напълно информиран за опасностите от високите нива на фенилаланин.