Теодор У. Джеймс

1 Отдел по гастроентерология и хепатология, Медицински факултет на Университета в Северна Каролина, Chapel Hill, Северна Каролина

Сет Д. Крокет

1 Отдел по гастроентерология и хепатология, Медицински факултет на Университета в Северна Каролина, Chapel Hill, Северна Каролина

Резюме

Цел на прегледа

Острият панкреатит (AP) е често срещано състояние, което засяга пациенти с различна степен на тежест и може да доведе до значителна заболеваемост и смъртност. Тази статия ще направи преглед на настоящата парадигма в управлението на AP в рамките на първите 72 часа от диагнозата.

Последни открития

Пациентите, представящи AP, трябва да бъдат изследвани клинично за признаци и симптоми на органна недостатъчност, за да се извърши подходящо триаж. Първоначалното лечение трябва да се фокусира върху реанимация с течности, с някои данни, които да поддържат лактата на Рингер над нормалния физиологичен разтвор. Не се препоръчва рутинно използване на профилактични антибиотици при AP, нито спешна ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография (ERCP) при липса на съпътстващ остър холангит. Ранното перорално хранене трябва да се насърчава, а не да се избягва и не се препоръчва използването на парентерално хранене. По време на едно и също приемане на жлъчен панкреатит трябва да се направи холецистектомия, за да се предотвратят бъдещи епизоди на AP. Пациентите с АП, вторични за алкохола, трябва да получат консултации за алкохол. И накрая, съществува постоянен интерес към разработването на прогностични лабораторни тестове в AP и фармакологични терапии за намаляване на възпалението, което се появява при AP.

Обобщение

AP е често срещано и хетерогенно състояние с потенциал за значителна заболеваемост. Най-добрите практики в управлението на AP се фокусират върху триаж, хидратация и ентерално хранене.

1.0. Въведение

Острият панкреатит (AP) е често срещано състояние с годишни разходи от 2,6 милиарда долара. 1,2 Докато общият процент на смъртност на населението за AP остава непроменен, честотата изглежда се увеличава. 3,4 Понастоящем не съществува фармакологична терапия за лечение на AP, но данните както от наблюдателни проучвания, така и от рандомизирани контролирани проучвания са установили най-добрите практики, които водят до намалена заболеваемост и смъртност при AP. Тази статия ще опише накратко диагнозата, етиологията и прогнозата на AP, последвана от настоящите парадигми в управлението на AP през първите 72 часа от поставянето на диагнозата - период, през който подходящото стратифициране и управление на риска е от решаващо значение за оптимизиране на резултатите от пациентите за това заболяване. Редица скорошни насоки са насочени към тази тема, включително от Американския колеж по гастроентерология (ACG) 5, Международната асоциация по панкреатология (IAP) и Американската панкреатична асоциация (APA), 6 и наскоро Американската гастроентерологична асоциация ( AGA). 7 Съответните препоръки от тези експертни групи ще бъдат обобщени по-долу.

2.0. Основен текст

Диагноза

Диагнозата AP се установява чрез наличието на поне 2 от следните: стереотипна коремна болка, серумна амилаза и/или липаза, надвишаваща три пъти горната граница на нормата, и/или характерни находки при абдоминални изображения 8,9 Пациенти с AP обикновено се среща с болка в средата на епигастриума и/или десния горен квадрант, която е постоянна, пробождаща характер с облъчване на гърба или фланга. Контрастната компютърна томография (КТ) и/или ядрено-магнитен резонанс (ЯМР) на панкреаса трябва да бъдат запазени за пациенти, при които диагнозата не е сигурна само от клинична и лабораторна оценка или пациенти, които не успеят да се подобрят клинично в рамките на първите 72 часа след хоспитализация. 10,11 Фигура 1 показва компютърна томография на пациент с остър жлъчен панкреатит.

остър

Компютърна томография с повишена контраст на пациент с остър панкреатит от жлъчнокаменна болест. CT, демонстриращ характерни образни открития на интерстициален оточен панкреатит с хетерогенно засилващ се, оточен панкреас.

Етиология

Прогноза

Първоначалната оценка на пациент с AP трябва да включва оценка на критериите за системен възпалителен отговор и при необходимост трябва да се предприемат реанимационни мерки. Съществуват множество системи за оценяване на тежестта на AP, за да се подпомогне предсказването на клиничния курс на пациента, но много от тях са тромави за изчисляване и често отнемат> 72 часа, за да станат положителни, като в този момент клиничният курс на пациента вероятно е очевиден. Тези резултати, включително APACHE II, Ranson и Glasgow, показват относително лоша положителна прогнозна стойност. 27 Дори новите точкови системи, включително нощния индекс на тежест при остър панкреатит (BISAP), не са показали, че са по-точни от предишните точкови системи. 28,29

Като цяло, настоящата практика за определяне на тежестта на AP е базирана на преразгледаните критерии за Атланта (Таблица 1). 9 Леката AP се определя от липса на органна недостатъчност или локални усложнения; умерено тежък AP се определя от преходна органна недостатъчност (по-малко от 48 часа) и/или локални усложнения; тежката AP се определя от персистираща органна недостатъчност (над 48 часа). Органната недостатъчност обикновено се дефинира с помощта на модифицираната система за оценяване на Маршал за органна дисфункция (Таблица 2). 30 Пациенти с тежък AP трябва да бъдат приети в отделение за интензивно лечение или посредническа помощ, когато е възможно. 5 Фактори, свързани с по-лоши резултати при AP, включват напреднала възраст, множество съпътстващи здравословни проблеми, повишен индекс на телесна маса, наличие на синдром на системна възпалителна реакция, повишен BUN и/или хематокрит, плеврален излив и/или инфилтрати и променен психичен статус. 31,32,33,34,

Маса 1:

Ревизираната класификация на остър панкреатит в Атланта (2013)

Лек остър панкреатит
Липса на органна недостатъчност
Липса на локални усложнения
Умерено тежък остър панкреатит
1. Локални усложнения И/ИЛИ
2. Преходна органна недостатъчност (48 часа

Таблица 2:

Модифицирана система за оценка на Маршал за органна дисфункция.

РезултатОрганна система01234
Дихателни (съотношение PaO2/FiO2)> 400301 - 400201 - 300101 - 200≤ 101
Бъбречни (серумен креатинин) 4,9 mg/dL
Сърдечно-съдови (систолично кръвно налягане, pH)> 90 mm Hg 48 часа.

Управление - Течна реанимация

Таблица 3:

Цели на флуидната терапия за предотвратяване на хиповолемия и хипоперфузия на органи при остър панкреатит 23

Централно венозно налягане
8 - 12 mm Hg
Средно артериално налягане
65 - 90 mm Hg
Насищане на кислород в централната вена
> = 70%

Две рандомизирани контролирани проучвания, оценяващи лактата на Рингер спрямо нормалния физиологичен разтвор като оптимален течен разтвор за реанимация, показват намаляване на системното възпаление. Тези проучвания могат да имат ограничено приложение, тъй като те са използвали сурогатни маркери на тежестта и не са се фокусирали върху важни клинични резултати, като органна недостатъчност, некроза или смъртност. Въпреки тези ограничения, лактатът на Рингер се препоръчва от насоките на ACG и IAP/APA, когато е възможно, поради теоретичните ползи от нормалния физиологичен разтвор. 5,6 Препоръчителната скорост на инфузия е 250–500 ml на час, освен ако не са налице сърдечно-съдови, бъбречни или други свързани коморбидни състояния. 5

Хидроксиетил нишесте (HES) също се използва като реанимационна течност в AP 42. Досегашните проучвания обаче не успяха да демонстрират подобрена смъртност в сравнение с реанимация с течности без HES и в едно проучване множествената органна недостатъчност беше значително увеличена при пациенти, получаващи HES течности. 43, 44 Поради тези причини течността, съдържаща HES, не се препоръчва като реанимационен агент в AP.

Управление - Профилактични антибиотици

Смъртността се удвоява, когато панкреатичната или перипанкреатичната некроза се инфектира при пациенти с органна недостатъчност. 45 Предишната обосновка за прилагането на профилактични антибиотици беше с надеждата да намали риска от заразена некроза и по този начин да подобри заболеваемостта и смъртността. При пациенти с предсказан тежък AP и некротизиращ панкреатит, данните от по-старите проучвания показват, че профилактичните антибиотици са свързани с намаляване на риска от инфектирана панкреатична и перипанкреатична некроза. Данните от последните проучвания (от 2002 г.) обаче не показват разлики в рисковете от инфектирана панкреатична и перипанкреатична некроза или смъртност. 46 При пациенти с лек AP не изглежда да има роля за профилактичните антибиотици при липса на холангит или други екстрапанкреатични инфекции. Освен това, профилактичните антибиотици не са показали влияние върху честотата на персистираща едноорганна недостатъчност, полиорганна недостатъчност и продължителността на престоя в болницата. 47 Съответно, последните насоки на ACG и AGA препоръчват рутинната употреба на профилактични антибиотици при пациенти с AP. 5,7

Управление - Ентерално хранене

Историческото управление на AP позволява на пациента да приема малко през устата, за да се избегне теоретичен риск от допълнително стимулиране на възпален панкреас. Тази парадигма се е променила драстично през последното десетилетие, тъй като са натрупани допълнителни доказателства, които предполагат, че ранното хранене не влошава възпалението на паренхимата на панкреаса и всъщност е полезно при AP. Тази обосновка произтича от разбирането, че ентералното хранене вероятно служи за защита на лигавичната бариера на червата и намаляване на бактериалната транслокация. Това от своя страна може да намали риска от развитие на заразена панкреатична и перипанкреатична некроза. 48

Забавеното хранене (обикновено дефинирано като> 24 часа) е свързано с по-високи нива на заразена перипанкреатична некроза, полиорганна недостатъчност и тотален некротизиращ панкреатит. 49,50,51 Успехът на ранното хранене е демонстриран с ниско съдържание на мазнини, нормална мазнина и мека или твърда консистенция и поради това не е необходимо пациентите с АП да започват ясна течна диета преди преминаване към твърда диета. 52,53 Пациенти, които не могат да понасят орална диета, може да се нуждаят от поставяне на ентерална сонда за хранителна подкрепа, но рискът от аспирация трябва да се има предвид при пациенти с тежка AP. Не изглежда да има предимство пред постапилорното поставяне на сонда пред поставянето на стомашна сонда. 54 Съществуват обаче ясни доказателства, доказващи, че ентералното хранене над общото парентерално хранене (TPN) е свързано с намален риск от инфектирана перипанкреатична некроза и полиорганна недостатъчност. По тази причина използването на TPN в AP не се препоръчва.

Управление - Спешно ERCP

Спешният ERCP (обикновено се определя като възникващ през първите 72 часа) е показан при пациенти с остър холангит, независимо от наличието на остър жлъчен панкреатит (т.е. жлъчен камък). 57,58 Въпреки това, при пациенти с панкреатит в жлъчката, които нямат холангит, се обсъжда ролята на ERCP. Данните от рандомизирани контролирани проучвания по тази тема показват, че в сравнение с консервативното лечение спешният ERCP при панкреатит в жлъчката не е демонстриран за подобряване на критични резултати, като смъртност и полиорганна недостатъчност, инфектирана панкреатична и перипанкреатична некроза или обща честота на некротизиращ панкреатит. 59,60,61,62 По този начин спешният ERCP обикновено не се препоръчва при AP при липса на остър холангит. Може да има намаляване на продължителността на престоя в болница за пациенти с AP, подложени на ERCP, въпреки че това е доказано само в едно проучване. 63

Управление - Холецистектомия

В случаите на AP, вторични за жлъчнокаменната болест, трябва да се извърши холецистектомия, за да се предотвратят повтарящи се епизоди на AP. 64 Оптималното време за операция претегля предизвикателствата при опериране на пациент с остро възпалена панкреас спрямо риска от повтарящи се усложнения, свързани с камъни в жлъчката. Пациентите, изписани без холецистектомия, имат значителен риск от повтарящи се AP и/или холангит. 65 Данни от рандомизирано контролирано клинично проучване установяват, че холецистектомията по време на първоначалното приемане при пациенти с жлъчнокаменна панкреатит е свързана с намаляване на смъртността и свързаните с жлъчните камъни усложнения, реадмисия при рецидивиращ панкреатит и панкреатикобилиарни усложнения. 66 Настоящите препоръки благоприятстват холецистектомията по време на същото приемане, когато етиологията на AP е определена като камъни в жлъчката. 43

Управление - Алкохолни консултации

При пациенти с първа атака на AP с ясна анамнеза за употребата на алкохол, консултирането демонстрира намаляване на общия брой приемници в болница и може да намали риска от рецидив на AP. 67,68 Подходът SBIRT (скрининг, кратка намеса и насочване към лечение) към консултирането за алкохол е ефективен при намаляване на консумацията на алкохол. 69 Следователно, тъй като намаляването или спирането на злоупотребата с алкохол явно намалява риска от повтарящи се алкохолни AP, 70 и предвид незначителните вреди и относително ниската цена на интервенцията, обикновено се препоръчва пациентите, които имат AP с вторична злоупотреба с алкохол, да получат поне кратко консултации за алкохол по време на приема на индекса.

3.0. Заключение

Настоящите доказателства подкрепят ползата от целенасочена реанимация с течности и ранно перорално хранене при всички пациенти с AP. Пациентите с жлъчен панкреатит трябва за предпочитане да се подложат на холецистектомия със същия прием. Трябва да се осигури алкохолно консултиране за пациенти с алкохолен панкреатит. Настоящите данни не подкрепят рутинната употреба на профилактични антибиотици при AP или рутинна ERCP при пациенти с AP без придружаващ холангит.

Ключови точки

Острият панкреатит се дефинира от две от следните: стереотипна коремна болка, амилаза и/или липаза> 3 пъти горната граница на нормата и образни констатации, съответстващи на състоянието.

Пациентите, представящи AP, трябва да се подложат на трансабдоминална ехография, за да се оцени наличието на жлъчнокаменна болест и трябва да се получи подробна история на употребата на алкохол.

Течната реанимация при остър панкреатит трябва да се фокусира върху подобряване на сърдечната честота, средното артериално налягане, централното венозно налягане, отделянето на урина, концентрацията на азот в кръвта и хематокрита. Ringer’s lactate обикновено е предпочитан пред нормалния физиологичен разтвор като реанимационна течност по избор.

Ранното перорално хранене трябва да се насърчава при AP и ако пациентът не може да понася перорален прием, трябва да се обмисли поставяне на ентерална сонда за хранене.

Трябва да се преследва холецистектомия по време на едно и също приемане на жлъчен панкреатит, а пациентът с АП, вторичен за алкохола, трябва да получи консултации за злоупотреба с алкохол.

5.0. Благодарности

Финансова подкрепа и спонсорство

Д-р Джеймс получава подкрепа за изследвания и обучение отчасти чрез грант от NIH (T32DK007634). Усилията на д-р Крокет бяха подкрепени отчасти с безвъзмездна помощ от NIH (5KL2TR001109).

Бележки под линия

Конфликт на интереси

Авторите не декларират конфликт на интереси.

Конфликт на интереси:

Д-р Крокет не декларира конфликт на интереси.

Д-р Джеймс не декларира конфликт на интереси.