Рафт за книги на NCBI. Услуга на Националната медицинска библиотека, Национални здравни институти.
StatPearls [Интернет]. Островът на съкровищата (Флорида): публикуване на StatPearls; 2020 януари-.
StatPearls [Интернет].
Стефани Братън; Ребека М. Канту; Мичъл Стърн .
Автори
Принадлежности
Последна актуализация: 18 ноември 2020 г. .
Въведение
Жълтеницата, известна още като хипербилирубинемия, е често срещан клиничен проблем при новородените. Около 60-80% от всички доносени или в късна възраст здрави новородени ще развият някаква степен на хипербилирубинемия. [1] Определението за неонатална хипербилирубинемия обикновено е общото ниво на серумния билирубин (TSB) в зоната с висок риск или по-голямо от 95-ия процентил за възрастта през първите шест дни от живота. [1] Когато общите серумни нива на билирубин се повишат, настъпва жълтеникаво оцветяване на кожата и склерата на бебето и се нарича жълтеница. Неонаталната хипербилирубинемия има по-висока честота при кърмачетата в сравнение с кърмачетата, хранени с адаптирано мляко. [2] Двата често срещани механизма за това са „жълтеница при кърмене“ и „жълтеница на кърмата“.
За първи път жълтеницата на майчиното мляко е описана през 1963 г. Arias et al. отбеляза, че някои кърмени бебета имат неконюгирана хипербилирубинемия, която продължава и след третата седмица от живота. [3] Жълтеницата на майчиното мляко обикновено се проявява през първата или втората седмица от живота и обикновено спонтанно отшумява дори без прекратяване на кърменето. Въпреки това, той може да продължи 8-12 седмици от живота преди разрешаване. [2] Бебетата с жълтеница на майчиното мляко често имат по-високи пикови стойности на серумен билирубин и по-бавен спад в сравнение с тенденцията на хипербилирубинемия, свързана с други етиологии, което води до по-дълго време за разтваряне. [4] Патологичните причини за неконюгирана хипербилирубинемия трябва да бъдат изключени, преди да може да се постави диагноза за жълтеница на кърмата.
Етиология
Точната етиология на жълтеница на майчиното мляко не е определена. Повечето от предложените етиологии включват факторите, присъстващи в самата кърма на човека. Други хипотези предполагат потенциални генетични мутации в засегнатите новородени.
Някои фактори на човешкото мляко, които могат да бъдат свързани с етиологията на жълтеница на кърмата, включват прегнан-3а, 20ß-диол, интерлевкин IL1ß, ß-глюкуронидаза, епидермален растежен фактор и алфа-фетопротеин. [5] Смята се, че наличието на прегнан-3а, 20ß-диол инхибира конюгацията на билирубина, което от своя страна възпрепятства екскрецията на билирубин. ß-глюкуронидазата е естествено присъстващ в организма ензим, който деконюгира билирубина в чревната граница на четката, което води до повишена реабсорбция на серума вместо екскреция. [2] Проучванията показват, че активността на този ензим в адаптираното мляко е пренебрежимо малка, но е значителна в човешкото мляко. [6] Смята се, че интерлейкинът IL1ß има холестатичен ефект, който води до хипербилирубинемия. [5] Епидермалният растежен фактор присъства в по-високи концентрации в човешкото кърма и строго кърмения серум на кърмачета. Причината е, че това вещество засилва чревната резорбция на билирубин и намалява чревната подвижност в неонаталния период, което води до повишени нива на неконюгиран билирубин. [[2] Серумът на бебетата с жълтеница на кърмата често има повишени нива на алфа-фетопротеин. Механизмът, лежащ в основата на това, все още не е разбран.
Няколко проучвания показват, че мутациите в кодиращата област на гена UGT1A1 увеличават риска от развитие на жълтеница на кърмата. Известно е, че мутациите в регулаторния регион на този ген причиняват синдром на Crigler-Najjar и Gilbert, два синдрома, за които е известно, че причиняват персистираща хипербилирубинемия [7].
Епидемиология
Честотата на жълтеница на кърмата в САЩ е около 20-30% от новородените, които са предимно кърмени. [8] Очаква се около 30-40% от кърмените деца да имат нива на билирубин, по-големи или равни на 5 mg/dL, като около 2-4% от кърмените бебета имат нива на билирубин над 10 mg/dL през седмица 3 от живота . [1] Международни проучвания в страни като Турция и Тайван установяват, че 20-28% от новородените са имали жълтеница в кърмата на четири седмици. Общите серумни нива на билирубин също са отбелязани по-големи или равни на 5 mg/dL. [7] Международната честота на жълтеница на майчиното мляко не се докладва подробно, но се смята, че е подобна на честотата в Съединените щати. Не съществуват доклади, показващи по-висока честота, свързана със секса.
Патофизиология
Преди да обсъдим механизма за жълтеница на майчиното мляко, е от решаващо значение да разберем метаболизма на билирубина при новородените и защо новородените като цяло са засегнати от хипербилирубинемия. Новородените имат значително повишено производство на билирубин в сравнение с техните колеги за възрастни, вторично поради по-висок обем на кръв и концентрация на хемоглобин, по-кратък живот на червените кръвни клетки и физиологична незрялост на чернодробните ензими. Комбинираните фактори водят до относително високо производство на неконюгирана форма, която не е водоразтворима. Необходимо е отделяне на билирубин от организма за по-нататъшно превръщане на неконюгираната форма в конюгиран (водоразтворим) тип. Процесът на конюгиране протича в хепатоцита от билирубин уридин дифосфат глюкуронозилтрансфераза (билирубин-UGT) ензим. Генът UGT1A1 кодира производството на този ензим. Следователно тези с генетични мутации в този ген не са в състояние да конюгират адекватно билирубин. Този ензим също е значително по-малко активен при новородени, отколкото възрастните, което води до по-малко ефективно конюгиране. След конюгация и екскреция от хепатоцитите, билирубинът преминава в тънките черва, където се превръща в стеркобилин от чревната флора и впоследствие се екскретира през изпражненията.
Бебетата имат намалена концентрация на чревна флора, необходима за този процес, отколкото възрастните, което води до по-висока концентрация на билирубин, оставащ в чревния тракт. Ензимът ß-глюкуронидаза ще деконюгира оставащия в червата билирубин. След този процес той се връща в черния дроб за повторно конюгиране чрез порталната циркулация. Този процес е известен като „ентерохепатална циркулация“. Новородените имат значително по-висока активност на ензима ß-глюкуронидаза и по-пропусклива чревна стена, което води до общо по-високи концентрации на неконюгиран билирубин и повишена ентерохепатална циркулация. [2]
Проведени са и продължават основни и клинични проучвания за изследване на патофизиологията на жълтеница на кърмата чрез изучаване на ефекта на кърмата върху дискутираните по-горе процеси. [9] [10]. Визуално обобщение на метаболизма на билирубина и предложените механизми на жълтеница в кърмата е показано на фигура 1.
История и физика
Обикновено жълтеница на кърмата се проявява през първите две седмици от живота при иначе здраво бебе, което е предимно на кърма. Тези бебета показват нормално наддаване на тегло с адекватно производство на урина и изпражнения. [2]. Общо ниво на серумен билирубин над 1,5 mg/dL се счита за повишено в този момент, но повечето бебета няма да изглеждат жълтени, освен ако нивото не е над 5 mg/dL. Ако кърмачето изглежда жълтеникаво, това жълтеникаво оцветяване на кожата и/или склерата обикновено се забелязва първо в лицето и след това преминава към багажника и крайниците.
Оценка
Оценката на пациент с хипербилирубинемия трябва да включва доработка, за да се изключат патологичните причини за хипербилирубинемия, преди да се постави диагнозата за жълтеница на кърмата. Първо, трябва да се измерват както неконюгирани, така и конюгирани нива на билирубин. Конюгираните нива на билирубин по-високи от 1 mg/dL или 20% от общото ниво на билирубин показват конюгирана хипербилирубинемия (известна също като холестаза или директна хипербилирубинемия). След като се подозира холестаза, нарушения като жлъчна атрезия, неонатален хепатит и други нарушения на екскрецията на билирубин. Както жълтеницата на кърмата, така и хемолитичните анемии причиняват повишени нива на неконюгиран билирубин. Хемолитичните причини за хипербилирубинемия включват ABO несъвместимост, дефицит на G6PD, наследствена сфероцитоза и друга медиирана от антитела хемолиза. Оценката на хемолизата трябва да се състои от директно изследване на Coombs, измерване на хемоглобин, хематокрит и брой ретикулоцити, цитонамазка от периферна кръв и генетично изследване.
Клиницистът трябва да обмисли други нехемолитични причини за продължителна хипербилирубинемия, като синдром на Crigler-Najjar или Gilbert, но не е необходимо да ги изследва, освен ако жълтеницата продължава по-дълго от очакваното за жълтеница на кърмата. Галактоземията и хипотиреоидизмът също могат да причинят неконюгирана хипербилирубинемия, поради което трябва да се изключат. [2] [11] [2]
Лечение/управление
Лечението не е необходимо при жълтеница на кърмата, освен ако общото ниво на серумен билирубин на бебето не е по-голямо от препоръките за фототерапия, препоръчани от Американската педиатрична академия (AAP). [12] Първата стъпка от управлението е фототерапията. Той работи, като използва светлината, за да превърне молекулите на билирубин във водоразтворими изомери, които могат да се екскретират от тялото. Ако общото ниво на серумен билирубин остане под 12 mg/dL, препоръката е да продължите да кърмите. Ако общото ниво на серумен билирубин е по-високо от 12 mg/dL, но под нивото на фототерапия и по-нататъшното изследване не показва данни за хемолиза, препоръките са също да продължите да кърмите. [2] Когато билирубинът е по-голям от 20, краткото 24-часово спиране на кърменето може да бъде от полза.
Диференциална диагноза
Диференциалната диагноза на жълтеница на кърмата включва: