Резюме

Съобщава се за повишено разпространение на нефролитиаза при пациенти с диабет. Тъй като инсулиновата резистентност, характерна за метаболитния синдром и диабет тип 2, води до по-ниско рН на урината чрез нарушена амониагенеза на бъбреците и тъй като ниското рН на урината е основният фактор за образуването на камъни в пикочната киселина (UA), беше хипотезирано, че диабет тип 2 трябва благоприятстват образуването на UA камъни. Следователно разпределението на основните каменни компоненти е анализирано в серия от 2464 калкулации от 272 (11%) пациенти с диабет тип 2 и 2192 без диабет тип 2. Делът на UA камъните е бил 35,7% при пациенти с диабет тип 2 и 11,3% при пациенти без диабет тип 2 (P 2), наднормено тегло (25 до 29,9 kg/m 2) или затлъстяване (≥30 kg/m 2). Пациентите също са идентифицирани като образуващи първи камък или повтарящи се образуващи камъни, като последните са определени като пациенти, които са преживели поне два отделни епизода на камъни.

увеличава

Освен това анализирахме литогенни параметри на кръвта и урината при подгрупа от 252 пациенти, които бяха проследени в нашата каменна клиника, 25 от които имаха диабет тип 2 и 227 от тях не. Всички тези пациенти са оценени като амбулаторни пациенти, докато консумират обичайната си диета. Никой не е получавал лекарства, които биха могли да променят рН на урината или метаболизма на урата в продължение на поне 2 седмици преди вземане на кръв и урина. Нито един от 25-те пациенти, които са имали диабет тип 2 и са били подложени на лабораторна оценка в нашата институция, не е получил никакъв орален хипогликемичен агент преди или по време на тази оценка. Фракционната екскреция на урат (FeUA) се изчислява като съотношение на UA към креатининов клирънс, като се използва 24-часова екскреция на креатинин и UA и съответните концентрации на креатинин и UA на гладно.

Статистически анализи

Резултатите са дадени като средни стойности ± SEM. Категорични сравнения бяха извършени с помощта на χ 2 тест. Числените променливи бяха сравнени с помощта на t тест или ANOVA. Корелациите между параметрите бяха извършени с помощта на тестовете на Пиърсън и Спиърман. Многовариантният логистичен регресионен анализ е използван за определяне на коефициентите на шансове (OR) за наличие на камъни в UA според състоянието на диабет, ИТМ, възраст и пол. Анализът на данните беше извършен със статистическия пакет NCSS (J. Hintz, Gainesville, FL).

Резултати

Като цяло 272 (11%) пациенти са имали диабет тип 2, докато 2192 (89%) не са. Таблица 1 сравнява характеристиките на пациентите със и без диабет тип 2. Съотношението мъже - жени (2.73: 2.47) не се различава между двете групи. За разлика от това между двете групи има забележими разлики по отношение на възрастта, ИТМ, състава на камъните и дела на повтарящите се образуващи камъни. Като цяло средната възраст на пациентите с диабет тип 2 надвишава тази на пациентите без диабет тип 2 с близо 12 години (59,4 ± 11,3 срещу 47,8 ± 14,5 години; P 2; P Вижте тази таблица:

  • Преглед на линия
  • Преглед на изскачащия прозорец

Характеристики на каменообразувателите както със, така и без диабет

Влияние на състоянието на диабет при мъжете и жените

Разпределението на Ca и UA камъните при мъжете и жените, образуващи камъни, по отношение на състоянието на диабет, заедно със съответната им възраст и ИТМ е дадено в Таблица 2. Като цяло, делът на камъните Ca е значително по-нисък при пациенти с, отколкото без тип 2 диабет, както при жените (57,5 срещу 90,5%), така и при мъжете (66,8 срещу 88,1%). И обратно, делът на UA камъните е поразително по-висок при пациенти с диабет тип 2, както при мъжете (33,2 срещу 11,9%), така и при жените (42,5 срещу 9,5%). Средната възраст на образуващите камъни от Ca е значително по-висока при пациенти с диабет тип 2, както при мъжете, така и при жените, докато средната възраст на образуващите камъни от UA не се различава от състоянието на диабета при двата пола.

Разпределение на Ca и UA камъни по отношение на състоянието на диабет при мъжките и женските образуващи камъни a

Съответно влияние на диабета и размера на тялото

Таблица 3 показва разпределението на камъните Ca и UA в трите класа на ИТМ сред пациенти със и без диабет тип 2, заедно с възрастта на пациентите в съответните групи, като двата пола се разглеждат заедно. Сред пациентите с диабет тип 2 делът на UA калкула постепенно нараства с ИТМ, от 27,8% в групата с нормален ИТМ до 40,3% в групата със затлъстяване. Същото важи и за пациентите без диабет тип 2, като делът на камъните в UA нараства от 8,1% в групата с нормален ИТМ до 25,2% в групата със затлъстяване. По този начин относителният дял на UA камъните нараства с ИТМ както при пациенти с диабет тип 2, така и без него, но е постоянно по-висок при първия, отколкото при втория. Трябва да се отбележи, че влиянието на диабета е по-силно изразено при пациенти с нормален ИТМ и е по-малко очевидно, когато ИТМ нараства. В действителност, UA камъните са били 3,4 пъти по-чести при пациенти, които са имали и не са имали диабет тип 2 и чийто ИТМ е бил 2 и само 1,6 пъти при пациенти, чийто ИТМ е бил ≥30 kg/m 2 .

Разпределение на Ca и UA камъни по отношение на ИТМ в образуващи камъни със и без диабет a

Съответно влияние на диабета и възрастта

Делът на UA камъните нараства значително с възрастта и при пациентите със и без диабет тип 2, но ефектът на възрастта е по-слабо изразен при първите, отколкото при вторите, тъй като UA камъните са четири пъти по-чести при пациенти, които са го правили, отколкото не имате диабет тип 2 и са били под 50 години и само 1,4 пъти при пациенти на възраст ≥ 70 години. И при пациентите с и без диабет тип 2, ИТМ на пациентите е по-висок при UA, отколкото при образувателите на камък от Ca във възрастовите класове. Вижте тази таблица:

  • Преглед на линия
  • Преглед на изскачащия прозорец

Клинични и лабораторни данни в образуващи камъни (25 с диабет и 227 без диабет) с UA или Ca калкули a

В групата с диабет тип 2 възрастта, ИТМ, систоличният (SBP) и диастоличният BP (DBP) и урикемията не се различават между образуващите камъни UA и Ca. За разлика от това, ежедневната екскреция на UA с урина, FeUA и серумният фосфат са по-високи, а рН на урината и дневна екскреция на Ca са по-ниски в UA, отколкото в образувателите на камък от Ca. В групата без диабет тип 2 възрастта на пациентите, ИТМ, SBP, DBP, серумна пикочна киселина и цитратурия са по-високи, а екскрецията на Ca, FeUA и рН на урината са по-ниски в UA, отколкото в образуващите камъни Ca.

Корелациите между тези параметри се различават при пациенти със и без диабет тип 2. Сред пациентите с диабет тип 2 има отрицателна връзка между рН на урината и серумна глюкоза (r = -0,42, P = 0,046), серумен фосфат (r = -0,44, P = 0,032) и ежедневна екскреция на UA (r = - 0,5, P = 0,013), но няма корелация между pH на урината и FeUA. За разлика от това, при пациенти без диабет тип 2 е налице значителна положителна връзка между pH на урината и FeUA (r = 0,22, P = 0,0006) и отрицателна корелация между pH на урината, от една страна, и BMI, SBP, DBP, серумен UA и стойностите на глюкозата на гладно от друга страна, което предполага, че наличието на метаболитен синдром, отразено от групирането на висок ИТМ, хипертония и нарушен глюкозен толеранс, е свързано с ниско рН на урината.

Многовариатен анализ

Постепенно регресионен анализ: ИЛИ на наличие на UA калкулации според състоянието на диабет, ИТМ, възраст и пол a

Дискусия

Целта на нашето проучване беше да се оцени разпределението на каменните компоненти в каменообразувателите с срещу без диабет тип 2, с хипотезата, че диабетът тип 2 може да бъде свързан с повишен риск от образуване на камъни UA. Нашите открития потвърждават тази хипотеза на епидемиологична основа, като за първи път показват, че делът на UA камъните е поразително по-висок при образувателите на камъни с, отколкото без диабет тип 2 и че диабетът тип 2 представлява силен независим фактор за нефролитиаза на UA с наднормено тегло затлъстяването, действащо като допълнителен рисков фактор. Взаимно, нашите данни показват, че разпространението на диабет тип 2 е повече от три пъти по-високо сред образувателите на камък от UA, отколкото сред образувателите на камък от Ca.

Две епидемиологични проучвания показват връзка между диабет и уролитиаза. В проучване на напречно сечение Meydan et al. (10) наблюдават разпространение на каменна болест от 21% при пациенти с диабет, в сравнение с 8% при пациенти без диабет, но ИТМ на пациентите не се взема предвид и химическият вид камъни не се установява. В проспективно епидемиологично проучване, включващо три големи кохорти в Съединените щати, Nurses ’Health Studies I и II (възрастни и по-млади жени) и проучване на здравните специалисти (мъже), Taylor et al. (11) наблюдават по-високо разпространение на анамнеза за камъни в бъбреците на изходно ниво и при двата пола, и по-висока честота на камъни в епизодите при жени по време на проследяване при пациенти с срещу без диабет. Влиянието на диабета върху риска от нефролитиаза не зависи от възрастта и ИТМ, но не е регистриран химичният тип на каменната болест. Следователно, въпреки че е доказано, че разпространението на пикочните заболявания в световен мащаб се увеличава в световен мащаб при пациенти с диабет, не е определено кой тип камъни се формира за предпочитане при пациенти с диабет, било то камъни Ca или UA или и двете.

Наскоро две проучвания предоставиха аргументи в подкрепа на преференциалната връзка между диабет тип 2 и образуване на камъни в UA. Sakhaee et al. (18) за първи път показа, че 21 пациенти с чиста UA нефролитиаза са с наднормено тегло и хипертриглицеридемия, като 33% от тях имат явен диабет и 23,8% имат глюкозна непоносимост. Pak et al. (24) специално тестваха хипотезата, че пациентите с диабет тип 2 могат да проявят високо разпространение на UA камъни. Те наблюдават, че 20 (33,9%) от 59 камънообразуващи пациенти с диабет тип 2 имат UA камъни, в сравнение с само 8,5% от 493 образуващи камъни без диабет, и предполагат, че инсулиновата резистентност, характерната черта на диабет тип 2, може да да участвате в ниското рН на урината, наблюдавано при образуващи камъни UA с диабет. По-късно Abate et al. (19) предостави демонстративни доказателства, че инсулиновата резистентност на нивото на бъбреците предизвиква дефектна амониагенеза и ниско рН на урината, като пациентите с рецидивираща UA нефролитиаза са тежко инсулиноустойчиви. Въпреки подобни метаболитни проучвания, които ясно показват тясна връзка между диабет тип 2 и образуване на камъни в UA, липсват проучвания, които оценяват връзката на UA нефролитиаза и диабет тип 2 на епидемиологична основа.

Възползвайки се от големия брой пациенти, които са имали камъни и са били насочени към нашата лаборатория, ние използвахме такъв подход, за да оценим разпределението на камъните Ca и UA по отношение на състоянието на диабет и ИТМ на пациентите в голяма популация от образуващи камъни. Нашите данни дават първите епидемиологични доказателства, че диабет тип 2 благоприятства производството на калкули на UA, тъй като делът на камъните в UA е бил повече от три пъти по-висок при образуващите камъни с, отколкото без диабет тип 2.

Няколко патофизиологични аргумента могат да обяснят склонността на образуващите камъни с диабет тип 2 да произвеждат UA камъни. Постоянно ниското рН на урината е ключовият фактор при нефролитиазата на UA (18,20–23). Инсулиновата резистентност, централното метаболитно разстройство при диабет тип 2 (17) и неговото предшественик, метаболитният синдром (16), се проявяват в бъбреците при предизвикване на дефектна амонягенеза, което само по себе си води до производството на кисела урина (18, 19). Освен това е доказано, че инсулинът засилва паралелната реабсорбция на UA и натрий в проксималната извита тубула, което води до хиперурикемия и намалена екскреция на UA и натрий (29–31). Изглежда, че хиперинсулинемията предизвиква хиперурикемия, намален FeUA и хипертония. Също така, хипергликемията, повлиявайки проксималната тубулна реабсорбция на глюкоза и натрий, може да промени тубулния транспорт на UA.

В проучванията на Sakhaee et al. Е доказано, че FeUA е намален при образуващи чист UA камък без наднормено тегло без диабет. (18,23,24), докато е подобно при образувателите на камък в UA с явен диабет тип 2 и при образувателите на камъни Ca, независимо дали са имали диабет или не (24). По същия начин в нашата поредица беше установено, че стойностите на FeUA са най-ниските сред подгрупата пациенти с UA нефролитиаза без диабет, които също са с наднормено тегло и хипертония, докато FeUA не се различава между образувателите на камъни UA с диабет тип 2 и образувателите на камък Ca, или с диабет, или не. Трябва да се отбележи, че рН на урината е ниско при всички образуващи камъни UA, но не е еднакво ниско при всички образуващи камъни с диабет, тъй като се наблюдава само при 40% от тях. Следователно, изглежда има разнородност при пациентите с диабет по отношение на наличието на кисела урина. В допълнение, при пациенти с диабет не е имало положителна корелация между рН на урината и FeUA, което е в противоречие с групата без диабет.

Нарастващо разпространение на UA камъни със стареене е съобщено от няколко групи (36,37) и в предишни изследвания от нашата лаборатория (26,38). Това влияние на възрастта беше потвърдено в нашето проучване. Делът на UA камъни нараства както при пациенти със и без диабет; това е очевидно особено при пациенти на възраст ≥ 70 години. Тук също инсулиновата резистентност може да допринесе за това. В действителност е доказано, че възрастните индивиди показват намалена амонягенеза, което води до ниско рН на урината (39,40). Тази промяна в тубулната функция вероятно ще бъде резултат от свързания с възрастта спад в митохондриалната функция, който индуцира инсулинова резистентност (41). Доказано е, че толерантността към глюкозата намалява с напредване на възрастта (42), а в големи епидемиологични проучвания се съобщава за повишено разпространение на метаболитния синдром с възрастта (4,43).

По отношение на пола, Тейлър и сътр. (11) отбелязват, че жените имат по-силна връзка на диабета с риска от преобладаващи камъни в бъбреците, отколкото мъжете и че само жените са изложени на по-висок риск от инциденти с диабет, но видът на камъните не е определен. В нашата серия свръхпредставянето на UA калкулации във връзка с диабет също е по-очевидно при жените, отколкото при мъжете, констатация, която контрастира с по-ниската честота на уролитиаза като цяло и уролитиаза на UA по-специално при жените, отколкото при мъжете (33,38).

Връзката между диабет тип 2 и UA нефролитиаза вероятно има по-широки последици от само образуването на камъни UA. Връзката между хипертония, хиперурикемия и атеротромботични сърдечно-съдови събития е посочена многократно (34,44–46). С оглед на групирането на хиперурикемия, хипертония и висок ИТМ в нашите образуващи камъни на UA, както се наблюдава и от други (18,23,24), ние предлагаме, че UA нефролитиазата трябва да се разглежда като възможна проява на инсулинова резистентност при пациенти, които са с наднормено тегло и имате диабет тип 2, а не просто лечима форма на пикочно-каменна болест.

От практическа гледна точка пациентите, които получават диагноза UA нефролитиаза, особено ако са с наднормено тегло и/или хипертония, трябва да бъдат изследвани за другите компоненти на метаболитния синдром, като хипертриглицеридемия и непоносимост към глюкоза, в съответствие с настоящите насоки (47, 48). Ранното откриване и лечение на тези рискови фактори може да помогне за предотвратяване или забавяне на прогресията към диабет тип 2 и атеросклеротични усложнения (17).

Заключение

Нашите данни предоставят епидемиологични доказателства, че диабетът тип 2 е значително свързан с повишен риск от образуване на камъни в UA, тъй като делът на камъните в UA е поразително по-висок при образуващите камъни, отколкото без диабет. Тези открития показват, че UA нефролитиазата трябва да се разглежда като вероятно отразяваща състояние на инсулинова резистентност, а не просто образуване на камъни UA. Съответно, появата на UA нефролитиаза при пациент трябва да предизвика проверка за диабет тип 2 и компонентите на метаболитния синдром, особено при пациенти с наднормено тегло.

Благодарности

Горещо благодарим на нашите колеги (уролози и нефролози), които изпратиха калкула за анализ в нашата лаборатория и предоставиха подходяща антропометрична и клинична информация за своите пациенти: д-р. Andrea (Compiègne), Ang (Saint-Brieuc), Azar (Dunkerque), Bataille (Boulogne-sur-Mer), Benoit (Kremlin-Bicêtre), Butreau (Suresnes), Brignon (Colmar), Cabanne (Châlon-sur-Saône) ), Cardey (Montbéliard), Depraêtre (Lille), Desrez (Tahiti), Didelot (Paris), Farah (Laval), Ghazali (Creil), Hadjadj (Meaux), Hémery (Tarbes), Hong (Nemours), Jorest (Creil) ), Khenifar (Vichy), Lamotte (Maubeuge), Lavarenne (Provins), Prenat (Vittel), Pruna (Chartres), Reade (Moubeuge), Rieu (Reims), Riquet (Valenciennes), Ryckelynck (Caen), Saint-Hillier (Besançon), Schillinger (Troyes), Staermann (Reims) и Vanhille (Valenciennes).