Дейвид Кац

Дейвид Хаслам

На още милион души може да бъде предложена операция за отслабване на NHS, след като NICE намали прага, за който пациентите отговарят на условията за бариатрична хирургия. Дейвид Хаслам, личен лекар и председател на Националния форум за затлъстяването във Великобритания, и Дейвид Кац, директор на Центъра за превенция на университета в Йейл, обсъждат основателността на решението и използването на бариатричната хирургия като начин за лечение на затлъстяването.

хирургия

Източник: Koichi Fujii

Има доказателства, че бариатричната хирургия е по-ефективна за отслабване, отколкото нехирургичните възможности, така че предоставянето й на повече пациенти може да бъде само добро нещо.

От Дейвид Хаслам, личен лекар и председател на Националния форум за затлъстяване във Великобритания

Неотдавнашният ход на надзорния орган на Обединеното кралство, Националният институт за здравни грижи (NICE), е стъпка в правилната посока. Данните сочат, че бариатричната хирургия е по-ефективна от фармакологичната и начина на живот. Но бариатричната хирургия сама по себе си не е техника за отслабване, а по-скоро инструмент, който дава възможност за промени в диетата и начина на живот, които човек трябва да направи по-малко труден и по-ефективен. Нито се предприема бариатрична хирургия вместо какъвто и да е курс на лечение; провежда се само заедно с промяна в поведението на пациента и евентуално следоперативно предписване на фармакотерапия за отслабване за подпомагане поддържането на теглото.

Вече е така, че бариатричната хирургия е лечение на избор пред интервенции в начина на живот или медикаментозно лечение за възрастни с ИТМ над 50 kg/m 2, когато други интервенции не са били ефективни. Актуализираните NICE насоки разширяват правото на достъп на пациентите до бариатрична хирургия.

Предишните насоки на NICE имаха за цел да гарантират, че затлъстяването ще се превърне в приоритет на стратегическо ниво и на ниво доставки и въпреки известния стратегически успех се провали по отношение на предоставянето на услуги.

Новите насоки правят задължително всички пациенти с NHS, насочени за бариатрична хирургия, да преминат най-малко една година специализирани услуги за управление на теглото. Докато някои окръзи на Обединеното кралство предлагат изключителни услуги, като Ротерхам и Факенхам, други услуги са лоши, а някои не съществуват. Следователно, понякога пациентите губят тегло до степен, в която хирургическата намеса вече не се изисква, други изнемогват в неефективни програми, често наддават на тегло, а трети изобщо нямат достъп до операцията.

Ръководството предвижда, че всички подходящи нехирургични мерки трябва да са изпробвани, но лицето не е постигнало или поддържа адекватна, клинично полезна загуба на тегло и само след като човек е получил интензивно лечение за отслабване.

При децата препоръките на NICE остават както преди, че „операцията може да се обмисли за млади хора само при изключителни обстоятелства и ако те са постигнали или почти са постигнали физиологична зрялост“, въпреки че определението за близка физиологична зрялост е доста мъгляво.

Има случаи, в които е ясно, че бариатричната хирургия трябва да се предлага като незабавна опция от първа линия - затлъстели млади пациенти, които имат зле контролиран диабет с ранни микроваскуларни усложнения, при ескалиращи дози инсулин - въпреки че тези пациенти все още трябва да се подложат на година интензивни услуги, които служат само за забавяне на операцията и позволяват натрупване на здравни усложнения.

Новото ръководство предлага ускорена оценка за бариатрична хирургия на хора с ИТМ 35 или повече, които имат наскоро възникнал диабет тип 2, стига те също да получават или ще получат интензивно лечение. Насоките също така съветват да се разгледа оценка за бариатрична хирургия за хора от азиатски семеен произход, които имат наскоро възникнал диабет тип 2 с по-нисък ИТМ в сравнение с други популации.

Бариатричната хирургия е по-ефективна интервенция за отслабване от нехирургичните възможности. В едно голямо кохортно проучване загубата на тегло все още е очевидна десет години след операцията, докато пациентите, получаващи конвенционално лечение, са наддали [1]. След операцията статистически по-малко хора имат метаболитен синдром и има по-висока ремисия на диабет тип 2, отколкото при нехирургични групи. В едно голямо кохортно проучване честотата на три от шест съпътстващи заболявания, оценени десет години след операцията, е значително намалена в сравнение с конвенционалната терапия [1] .

В систематичен преглед е доказано, че метаболитната хирургия превъзхожда медицинското лечение за краткосрочна ремисия на диабет тип 2 и съпътстващи заболявания [2] .

По-безопасно от операцията на жлъчния мехур

Въпреки че не всеки наскоро диагностициран диабет тип 2 ще иска или се нуждае от бариатрична хирургия - много пациенти приемат промени в начина на живот, губят тегло и получават гликемичен контрол - за други ограничителната употреба на бариатрична хирургия е премахната и хирургичният процес може да започне преди много съдови увреждания е направено. Бариатричната хирургия е по-безопасна от хирургията на жлъчния мехур [3] и самата разходна ефективност разчита на намалените разходи, свързани със съпътстващи заболявания и други усложнения [4]. Степента на подобрение в новите насоки на NICE е изненадваща не само при ускоряване на процеса от решение до операция, но и при разпознаване на специална група пациенти, за които скоростта е от съществено значение, включително тези с ИТМ 30 или дори по-малко в случая с определени етнически групи.

Хирургичното управление, макар и по-скъпо от нехирургичното, предлага по-добри резултати за пациентите. За болестното затлъстяване (ИТМ по-голямо от 40) коефициентите на нарастваща ефективност на разходите (уравнение, използвано в икономиката на здравеопазването, за да се осигури практически подход при вземане на решения по отношение на здравните интервенции) варират между 2000 и 4000 британски лири за придобити години на живот, коригирани с качество, което е в границите, считани за рентабилни от гледна точка на вземане на решения от NHS. Службата по здравна икономика, консултант по здравна икономика, също заяви, че намаляването на по-широките обществени разходи, след като бивши пациенти със затлъстяване се върнат на работа, включително намалени плащания на социални помощи и увеличени приходи от данъци, ще покрие разходите за бариатрични процедури за обществото в рамките на две години [5] .

Пристигна денят, в който пациент с диагноза диабет тип 2 може да бъде насочен към оперативното му отстраняване, сякаш е камък в жлъчката.

NICE трябва да бъде поздравен за хващането на коприва и подобряване на насоките за операция. Дано в следващото въплъщение някои други недостатъци ще бъдат отстранени.

Слагането на повече хора под ножа няма да реши проблема със затлъстяването и диабет тип 2.

От Дейвид Кац, директор на Центъра за превенция на университета в Йейл

Технически се противопоставям на решението на Националния институт за здравни грижи (NICE) на Обединеното кралство да намали прага за пациентите, отговарящи на условията за бариатрична хирургия. Но колкото и да ни харесат дебатите ни за политиката да се дестилират към правилни или грешни и добри или лоши, често в комбинацията има неизбежен нюанс. Това е един от онези времена.

Така че, честно казано, не съм против препоръката в света, каквато е. По-скоро се противопоставям на света такъв, какъвто е, и рискът, че това клинично ръководство ще помогне за разпространението на скъпо и изключително невъзможно статукво.

Диабетът тип 2 е широко разпространен. Прогнозите в Съединените щати изчисляват, че всеки трети от тях го има и до всеки 50 души ще има състояние до 2050 г., ако настоящите тенденции продължат [6]. Процентът на диабет тип 2 нараства тревожно сред по-младите хора [7]. Ситуацията в Обединеното кралство и в действителност нарастващата част от света е почти същата [8] .

Доказателствата са ясни, че бариатричната хирургия има потенциал да обърне диабет тип 2, особено ако е извършена скоро след поставяне на диагнозата [9]. Доказателствата също са ясни, че основният двигател на пандемичния диабет тип 2 е пандемичното затлъстяване и факторите на начина на живот (като лош хранителен избор и липса на физическа активност), които го разпространяват; и че никой индекс на ИТМ не е надежден индикатор за риск. Някои хора могат да имат видимо добро метаболитно здраве с ИТМ доста над 35, докато други са склонни към инсулинова резистентност и диабет тип 2, с излишно затлъстяване при ИТМ дори под 30 [10] .

По този начин използването на граница на ИТМ като определящ фактор за допустимост за дадена терапия е произволно. Като основава допустимостта на условие, а не на пределна точка, политиката на NICE е рационална стъпка.

Промените в начина на живот са отговорът

Последният елемент в този ред на разсъждения е, че тези 800 000 новодиагностицирани пациенти с диабет не изчезват без разходи за здраве, независимо дали са кандидати за хирургия. Обществеността може да плати сега или да плати по-късно, но ние ще платим по двата начина. Тъй като операцията може потенциално да „излекува“ диабета, но стандартното медицинско лечение обикновено не го прави, има случай за покриване на хирургията и получаване на по-добри клинични резултати за разходи, които са неизбежни и в двата случая.

Но отново, има нещо нередно в това да се разчита на хирургическа намеса, за да се коригира това, което общественият ангажимент за по-добро използване на краката (т.е. рутинна физическа активност) и вилиците (т.е. пълноценни храни в разумни комбинации [11]) би могъл да предотврати изобщо [12] .

Доказателствата са ясни от няколко десетилетия [13] [14], че диабет тип 2 е предотвратим в около 95% от случаите. Това, което лекарствата не могат да направят и хирургията прави на висока цена, начинът на живот може да се направи универсално, евтино и със спомагателни ползи за всички.

Тогава това е основата за моето противопоставяне на препоръката на NICE. Не че е погрешно в света, какъвто е. По-скоро той потенциално помага и подкрепя твърдението, че светът такъв, какъвто е, е приемлив, когато не е такъв.

Бихме могли да оправим диабет тип 2 и затлъстяването, от което произхожда, с познания, които са лесно на ръка. Потъваме в калории, проектирани да бъдат неотразими [15]. Потъваме в технологии за пестене на труд, които може би спестяват труд, но ни костват здравето и благосъстоянието. Както при удавянето на по-буквалния сорт, поправката е комбинация от лично овластяване - набор от умения за борба със затлъстяването, аналогичен на плуването, и публична отчетност на брега.

Ако се отнасяхме към удавянето като към затлъстяване, нямаше да имаме спасители на плажа. Не бихме научили децата си да плуват. Бихме позволили на знаци на брега с прословути вълни да се чете: „Влезте, водата е добре!“ Ако вместо това лекувахме затлъстяването по-скоро като удавяне, щяхме да кажем истината за храната. Не бихме пуснали на пазара разноцветни блатове за деца като част от пълна закуска. Не бихме заблудили умишлено относно опасните течения в съвременните доставки на храни. Не бихме гледали пасивно, когато цяла популация от „неплувци“ започна да се блъска над главите им.

Ако либерализиращите критерии за бариатрична хирургия предоставят ефективни грижи на нуждаещите се, като същевременно позволяват и в идеалния случай повишават вниманието към възможностите за превенция на ниво население, всичко е за добро. Но коварната опасност в NICE реакцията на нарастващите нива на диабет тип 2 е, че реакцията може да бъде подчинена от него. Разчитането на скалпели може да ни отвлече от това, което бихме могли да постигнем в училищата. Разчитането на операционни зали може да скрие възможността да се използва начинът на живот като наше лекарство, а културата като лъжица, която му помага да слезе надолу.

Докато и освен ако нашите култури не се обединят по тази причина, има добър случай, че операцията за обръщане на диабет тип 2 е далеч по-добра от това да живеем с болестта и нейните усложнения. ИТМ никога не е бил това, което наистина е имало значение; важно беше дали излишните телесни мазнини влияят неблагоприятно на здравето. В случай на диабет тип 2, очевидно е така. Така че всъщност диабетът тип 2 е далеч по-рационален аргумент за терапевтична хирургия, отколкото дадена точка на ИТМ някога е била.

Но това само прави новата препоръка приятна за света, какъвто е. Приемането на преобладаващо културно статукво, което изпраща все повече от децата ни в ненужно метаболитно хаос, е пародия, която оправдава колективния ни срам.

Препратки:

[3] Национален регистър на бариатричната хирургия. Специфични доклади за хирурга за бариатрична хирургия.