Navneet Magon

Катедра по акушерство и гинекология, болница на ВВС, Nathu Singh Road, Kanpur Cantt, Утар Прадеш, Индия

Моника Чаухан

1 Катедра по акушерство и гинекология, Нетаджи Субхаш Чандра Бозе, държавен медицински колеж, Джабалпур, Мадхя Прадеш, Индия

Резюме

Индия води света с най-голям брой диабетици, печелейки съмнителното отличие „столицата на диабета в света“. Диабетът е свързан с майчината и перинаталната заболеваемост и смъртност. Броят на бременните жени със съществуващ диабет се увеличава, главно от увеличаване на диабет тип 2, но също така и от увеличаване на диабет тип 1. Като цяло, диабет тип 1 представлява приблизително 5% до 10% от целия диабет извън бременността, а по време на бременност, заедно с тип 2, представлява 10% от диабетичните бременности. Управлението на бременната жена с диабет е сложна задача, която в идеалния случай започва преди зачеването. Специално внимание се изисква при диабетна бременност в различните тримесечия на бременността. Диабетът, особено диабет тип 1, може да бъде предизвикателство по време на бременност, но с образованието, внимателното наблюдение и най-новите терапевтични условия тези жени могат да имат здрави новородени. Внимателното внимание към диетата, гликемичния контрол, метаболитните стресове и ранната диагностика и проследяване на усложненията могат да направят бременността успешно преживяване за жени с диабет. Извършено е търсене в MedLine, за да се прегледат съответните статии в английската литература за диабета и бременността и са разгледани специфични въпроси, свързани с бременността при диабет тип 1.

Въведение

Индия води света с най-голям брой диабетици, печелейки съмнителното отличие „столицата на диабета в света“. Изчислено е, че през 2000 г. е имало 31,7 милиона души с диабет, което се очаква да бъде 79,4 милиона през 2030 г. Досадното е прогнозираното увеличение на броя на хората с диабет със 151% спрямо само 40% от прогнозираното увеличение на населението на Индия през същия период. [1] Според Атласа за диабет 2009, публикуван от Международната федерация по диабет, броят на хората с диабет в Индия през 2010 г. се съобщава за около 50,8 милиона, което се очаква да нарасне до 69,9 милиона до 2025 г., освен ако не бъдат предприети спешни превантивни мерки. [ 2]

Захарният диабет (СД) отдавна е свързан с майчината и перинаталната заболеваемост и смъртност. Преди да бъде открит инсулинът през 1921 г., жените с диабет рядко са достигали репродуктивна възраст или са преживели бременност. Всъщност прекъсването на бременността се препоръчва рутинно за жени с диабет поради високата смъртност. Но с появата на инсулин сценарият се промени. Диабетът и бременността са от първостепенно значение, тъй като това е фазата, която ще реши дали диабетът ще обхваща поколенията или може да бъде ограничен. Има генетични фактори, които преминават от поколение на поколение, но има и компонент на околната среда, метаболитната среда, която жените създават за своите плодове в утробата.

Приблизително 87,5% от бременностите, усложнени от диабет, се дължат на гестационен диабет (който може или не може да отшуми след бременност), като 7,5% се дължат на диабет тип 1, а останалите 5% се дължат на диабет тип 2. Броят на бременните жени със съществуващ диабет се увеличава, главно от увеличаване на диабет тип 2, но също така и от увеличаване на диабет тип 1. [3,4] По този начин познаването и управлението на това състояние по време на бременност стана важно . Причините за увеличаване на диабета тип 1 са малко неясни, но може да са свързани с вредните условия на околната среда. Настоящият преглед ще разгледа някои въпроси, характерни за бременностите при жени с диабет тип 1. Конкретното управление на диабета обаче ще бъде извън прегледа на настоящия преглед и ще бъде разгледано другаде.

Диабет и бременност

Диабетът по време на бременност все още се класифицира по оригиналната система, предложена от Priscilla White преди почти 60 години. [5] Класификацията на Уайт свързва началото на диабета, продължителността му и степента на васкулопатия с резултата от бременността. Тъй като имаше различия и известно объркване в интерпретацията на диабет клас А, особено когато пациентът се нуждае от инсулин за терапия, ревизия, направена от Hare and White, предлага диабетът от клас A да включва жени, за които е известно, че имат диабет преди бременността и които са лекувани с само диета. [6] По този начин класификацията на клас „A“ на White включва само пациенти с предгестационен диабет и определя гестационния диабет като напълно отделна група.

На практика жените с бременност, усложнена от захарен диабет, могат да бъдат разделени в една от двете групи:

Гестационен диабет: жени с непоносимост към въглехидрати с различна тежест, с начало или първо разпознаване по време на настоящата бременност.

Предгестационен диабет: жени, за които е известно, че имат диабет преди бременност.

маса 1

диабет

Генетика на захарен диабет тип 1

През последните няколко години става все по-ясно, че автоимунитетът играе ключова роля при диабет тип 1. [12,13] В момента се смята, че захарният диабет тип 1 всъщност е бавен процес, при който клетките, секретиращи инсулин, постепенно се унищожават, което води до отказ на островни клетки и хипергликемия. Точният механизъм на наследяването на диабет тип 1 не е известен. По-рано се предполагаше, че рискът от наследяване на диабет при потомство с един засегнат родител е в диапазона 1–6%. [14] Въз основа на неотдавнашна информация [15] стана ясно, че диабет тип 1 се предава по-рядко на потомството на майките с диабет (1%), отколкото на децата на бащите с диабет (6%). Тази преференциална скорост на предаване по бащина линия може да бъде свързана с по-голям трансфер на алели DR4 към потомството на бащите DR4, отколкото към потомството на майки DR4. [16] Семейни проучвания показват, че прогнозният риск от диабет тип 1 при потомството в семейство с един засегнат брат или сестра, но незасегнати родители е 5–6%. [17]

Метаболизъм при диабетна бременност

Фетални усложнения

Жените с диабет са изложени на повишен риск от спонтанен аборт през първия триместър, вродени малформации, IUGR, макрозомия, травма при раждане, мъртво раждане и ятрогенно преждевременно раждане. Новороденото е изложено на риск от хипогликемия, хипокалциемия, хипербилирубинемия, полицитемия и заболеваемост и смъртност от вродени малформации или тежка недоносеност. Децата на майки с диабет са изложени на риск от затлъстяване, непоносимост към глюкоза и сърдечно-съдови заболявания по-късно в живота.

Вродени аномалии при кърмачета на майки с диабет тип 1

Все още раждане

Процентът на мъртво ражданията при жени с диабет е приблизително 5,8 от всеки 1000 раждания. [30] Приблизително половината от тези мъртвородени или фетални смъртни случаи са свързани с хипергликемия, а останалата част е причинена от инфекция или вродени аномалии. [31] Проучванията с вземане на кръвни проби от плода потвърждават, че хипергликемията е свързана с фетална хипоксия и ацидоза. Неотдавнашен мета-анализ сравнява диабет тип 1 и 2 и установява, че жените с тип 2 са имали по-нисък HA1c при първото посещение, но по-висок процент на перинатална смъртност. [32] Въпреки по-лекото гликемично нарушение, жените с диабет тип 2 не са имали по-добри перинатални резултати от тези с тип 1.

Усложнения на майката

Медицинските усложнения на диабета и бременността включват тези, специфично свързани с диабета и повишен риск от прееклампсия.

Диабетната невропатия по време на бременност не е добре проучена. Възможно е краткосрочно увеличение на дисталната симетрична полиневропатия във връзка с бременността, но поне в едно проучване увеличението изглежда е преходно. [40] Жените с диабетна гастропареза могат да получат по-продължително гадене и повръщане по време на бременност. Това усложнение трябва да се обмисли и лекува. Ишемичната болест на сърцето не се наблюдава често при бременни жени с диабет. Информацията, свързана с честотата на коронарна артериална болест при бременни жени с диабет, е оскъдна и в литературата съществуват само случаи на случаи. Данните са недостатъчни за екстраполиране на препоръките. Въпреки това жените с предшестваща ангина или миокарден инфаркт обикновено не трябва да бъдат насърчавани да забременяват, особено ако имат намалена сърдечна функция.

Диабетната кетоацидоза (DKA) е необичайно явление при лекуващи жени с диабет тип 1, въпреки повишения риск от това усложнение, свързано с кетогенезата на нормалната бременност. DKA обаче е често усложнение при недиагностициран диабет. Всяка бременна жена с повръщане или дехидратация и кръвна захар над 200 mg/dL трябва да има измерени нива на електролити, плазмен бикарбонат и серумен ацетон за потвърждаване на диагнозата DKA. Трябва да се получат газове в артериалната кръв, ако плазменият бикарбонат е нисък и присъства ацетон. Преципитантът на DKA често е инфекция, която трябва да бъде диагностицирана и лекувана незабавно. Разрешаването на DKA може да бъде по-бавно по време на бременност. DKA често се свързва с неуспокояващо проследяване на сърдечната честота на плода, което в повечето случаи отзвучава, след като метаболитната ацидоза се подобри. Въпреки това, въпреки подобреното управление, DKA остава важна причина за загуба на плода при диабетна бременност. [41]

Принципи на управление при бременност

Предубеждение

Управлението на бременната жена с диабет е сложна задача, която в идеалния случай започва преди зачеването. В периода преди зачеването инсулиновите схеми могат да бъдат модифицирани, за да се подобри гликемичния контрол, лекарствата за понижаване на холестерола трябва да бъдат прекратени и инхибиторите на ангиотензин-конвертиращия ензим да бъдат прекратени или променени на блокери на калциевите канали. Установено е добавяне на фолиева киселина. Трябва да се оцени изходната бъбречна функция, за да се оцени рискът при бременност и да се извърши офталмологична оценка. Трябва да се обърне внимание и на други здравни или генетични рискове. Трябва да се предоставят консултации относно специфични рискове и очаквания при диабетна бременност.

Първо тримесечие

Втори триместър

Нуждите от инсулин се увеличават значително през втория триместър и може да са необходими чести корекции. Целевият ултразвук за вродени аномалии на 16-18 седмици и фетална ехокардиограма на 20-22 седмици трябва да се извършва с последващ ултразвук за растеж на плода на всеки 3 до 4 седмици. Скринингът на майчиния серум може да бъде полезен при скрининг за открити фетални дефекти.

Трети триместър

Нуждите от инсулин за поддържане на добър гликемичен контрол продължават да се увеличават и могат да достигнат 140% от дозите преди бременността. Може да се наложи хоспитализация за контрол на глюкозата, особено за несъобразени жени с най-висок риск от мъртвородени. Два пъти седмично NST трябва да се започне до 32 гестационна бременност. [43] При жени с хипертония и IUGR тестването може да започне на 28 гестационна седмица. Стресовият тест за свиване и биофизичният профил обикновено се използват, когато NST не реагира. Доплеровата оценка на вълнообразните форми на пъпната артерия трябва да бъде запазена за по-нататъшна оценка на предполагаеми IUGR фетуси. Жените с добре контролиран диабет, нормални антенатални изследвания и нормално отглеждани плодове могат да започнат спонтанен труд, като индукцията е запазена до приблизително 40 гестационна седмица. Ранното раждане без индикация за майката или плода при жени с диабет вече не е норма, освен ако не е документирана фетална зрялост на белите дробове. Цезаровото сечение трябва да бъде запазено за други акушерски показания, фетален компромис или предполагаемо тегло на плода над 4500 g.

Intrapartum

Строгият гликемичен контрол при раждането спомага за намаляване на новородената хипогликемия при жени със съществуващ диабет. [44] Тази степен на контрол се постига най-добре с интравенозна инфузия на инсулин по време на раждането. Жените трябва да бъдат инструктирани да не приемат базалния си или продължително действащ инсулин, когато са в раждане или в деня на индукция на раждането, и да започнат инфузия на инсулин. След раждането инфузията може да бъде преустановена или, ако е необходимо цезарово сечение и не е въведена пълна диета, тя може да продължи, но инсулинът да намалее. Един алгоритъм увеличава скоростта на инфузия с 0,5 U/h въз основа на стойностите на кръвната захар, така че да се използва нормален физиологичен разтвор, ако кръвната захар е от 81 до 100 mg/dL, 0,5 U/h, ако кръвната захар е от 101 до 140 mg/dL, 1,0 U/h, ако кръвната захар е 141 до 180 mg/dL и т.н.

След раждането

Нуждите от инсулин намаляват бързо след раждането на плацентата. Дозирането на инсулин може или да бъде намалено с 40% до 50%, или може да бъде променено на дози преди бременността. Веднага след като кабелът се пререже, скоростта на инфузионната инфузия трябва да бъде намалена наполовина, тъй като чувствителността към инсулина се нормализира за минути.

Жените с диабет, които кърмят, имат по-ниски дневни нива на глюкоза в кръвта и обикновено се нуждаят от по-малко инсулин. Кърменето може да има и защитен ефект срещу развитието на диабет тип 1 в детска възраст. [45]

Заключение

Диабетът, особено диабет тип 1, може да бъде предизвикателство по време на бременност, но с образованието, внимателното наблюдение и най-новите терапевтични условия тези жени могат да имат здрави новородени. Внимателното внимание към диетата, гликемичния контрол, метаболитните стресове и ранната диагностика и проследяване на усложненията могат да направят бременността успешно преживяване за жени с диабет. Нашата отговорност като доставчици на здравни грижи за жените е да го осъществим.

Бележки под линия

Източник на подкрепа: Нил

Конфликт на интереси: Никой не е деклариран.