Simore Afamefuna, кандидат за PharmD
Филаделфия колеж по остеопатична медицина Училище по фармация
Суване, Джорджия
Шари Н. Алън, PharmD, BCPP
Асистент по фармацевтична практика
Филаделфия колеж по остеопатична медицина Училище по фармация
Суване, Джорджия
РЕЗЮМЕ: Болестта на жлъчния мехур, особено холелитиазата (камъни в жлъчката), засяга повече от 20 милиона американци всяка година. Пациентите често остават недиагностицирани, тъй като холелитиазата често не се проявява със симптоми. Симптомите варират от гадене или дискомфорт в корема до жлъчни колики и жълтеница. Заболяванията на жлъчния мехур се диагностицират най-точно чрез образни техники. Въпреки това трябва да бъдат включени лабораторни стойности като CBC, изследване на чернодробната функция и серумна амилаза и липаза, за да се разграничи видът на заболяването на жлъчния мехур и/или да се идентифицират свързаните усложнения. Най-ефективното лечение за пациенти с болест на жлъчния мехур е операцията. Болестта на жлъчния мехур се влияе от диетата, упражненията и храненето и пациентите трябва да бъдат насърчавани да включват тези здравословни навици в начина си на живот, за да намалят риска от нарушения на жлъчния мехур.
Най-честата форма на заболяване на жлъчния мехур е холелитиазата (камъни в жлъчката). 1 Холелитиазата засяга повече от 20 милиона американци годишно, което води до преки разходи от над 6,3 милиарда долара. 2 Камъните в жлъчката обикновено са асимптоматични и обикновено се откриват по време на хирургична процедура за несвързано състояние или по време на аутопсия. 1,2 В Съединените щати холелитиазата е най-честата стационарна диагноза сред стомашно-чревни и чернодробни заболявания. 3,4 Въпреки че камъните в жлъчката обикновено са асимптоматични, някои пациенти прогресират до симптоматично заболяване. Основната клинична проява и усложнение на холелитиазата е холецистит (възпаление на жлъчния мехур). 1,2 По-рядко пациентите с тежки случаи могат да развият жлъчнокаменна панкреатит, перфорация на жлъчния мехур или други заболявания на жлъчния мехур (МАСА 1). 1,5-8
Патофизиология
Камъните в жлъчката са твърди, подобни на камъчета структури, които запушват кистозния канал. Образуването на камъни в жлъчката често се предшества от наличието на жлъчна утайка, вискозна смес от гликопротеини, калциеви отлагания и холестеролни кристали в жлъчния мехур или жлъчните пътища. 5 В САЩ повечето камъни в жлъчката се състоят предимно от жлъчка, пренаситена с холестерол. 1,2 Това свръхнасищане, което се дължи на концентрацията на холестерола, по-голяма от процента на разтворимост, се дължи главно на хиперсекрецията на холестерола поради променен метаболизъм на чернодробния холестерол. 1,3 Нарушеният баланс между пронуклеиращи (стимулиращи кристализацията) и антинуклеиращи (инхибиращи кристализацията) протеини в жлъчката също може да ускори кристализацията на холестерола в жлъчката. 1-3,5 Муцин, гликопротеинова смес, секретирана от жлъчни епителни клетки, е документиран като пронуклеиращ протеин. Смята се, че намаленото разграждане на муцин от лизозомни ензими подпомага образуването на кристали на холестерола. 3
Загубата на подвижност на мускулната стена на жлъчния мехур и прекомерното сфинктерично свиване също участват в образуването на камъни в жлъчката. 1 Тази хипомотилитет води до продължителна стаза на жлъчката (забавено изпразване на жлъчния мехур), заедно с намалена функция на резервоара. 3,5 Липсата на жлъчен поток причинява натрупване на жлъчка и повишена предразположеност към образуване на камъни. Неефективно пълнене и по-висок дял на чернодробната жлъчка, отклонена от жлъчния мехур към малкия жлъчен канал, може да възникне в резултат на хипомотилитет. 1,5
Понякога камъните в жлъчката се състоят от билирубин, химично вещество, което се получава в резултат на стандартното разграждане на червените кръвни клетки. Инфекцията на жлъчните пътища и повишеното ентерохепатално циклиране на билирубин са препоръчителните причини за образуването на камъни от билирубин. Билирубиновите камъни, често наричани пигментни камъни, се наблюдават предимно при пациенти с инфекции на жлъчните пътища или хронични хемолитични заболявания (или увредени червени кръвни клетки). 1,3,6 Пигментните камъни са по-чести в Азия и Африка. 3,6
Патогенезата на холецистит най-често включва удара на камъни в жлъчката в шийката на пикочния мехур, торбичката на Хартман или кистозния канал; жлъчните камъни обаче не винаги присъстват при холецистит. 5 Налягането върху жлъчния мехур се увеличава, органът се увеличава, стените се удебеляват, кръвоснабдяването намалява и може да се образува ексудат. 2,5 Холециститът може да бъде остър или хроничен, като повтарящите се епизоди на остро възпаление могат да доведат до хроничен холецистит. Жлъчният мехур може да се зарази от различни микроорганизми, включително тези, които образуват газове. Възпаленият жлъчен мехур може да претърпи некроза и гангрена и ако не се лекува, може да прогресира до симптоматичен сепсис. 1,2,5 Неправилното лечение на холецистит може да доведе до перфорация на жлъчния мехур, рядко, но животозастрашаващо явление. 2,5,7 Холециститът също може да доведе до панкреатит в жлъчния камък, ако камъните се изместят надолу към сфинктера на Оди и не се изчистят, като по този начин блокират панкреатичния канал. 1
Рискови фактори
Генетични и екологични фактори допринасят за заболяването на жлъчния мехур. Женският пол, предишната бременност и фамилната анамнеза за жлъчнокаменна болест са силно свързани с холелитиазата. 1,3 Приблизително 60% от пациентите с остър холецистит са жени; въпреки това заболяването е по-тежко при мъжете. 2 Естрогенът повишава холестерола и неговото насищане в жлъчката и насърчава хипомотивността на жлъчния мехур. 1 По време на бременност често се наблюдава намалена подвижност на жлъчния мехур. 9
Други рискови фактори включват висок хранителен прием на мазнини и въглехидрати, заседнал начин на живот, захарен диабет тип 2 и дислипидемия (повишени триглицериди и нисък HDL). 3,9 Диета с високо съдържание на мазнини и въглехидрати предразполага пациента към затлъстяване, което увеличава синтеза на холестерол, жлъчната секреция на холестерола и хипернаситеността на холестерола. Не е установена обаче пряка връзка между високия хранителен прием на мазнини и риска от холелитиаза, тъй като предишни проучвания са дали противоречиви резултати. 9 Острият холецистит се развива по-често при пациенти със симптоматична холелитиаза със захарен диабет тип 2, отколкото при симптоматични пациенти без него. 2 Тези пациенти също са по-склонни да имат усложнения.
Американските индианци имат най-голямо разпространение на холелитиаза, като болестта достига епидемични размери в тази популация. Жлъчнокаменната болест е разпространена и в чилийските и мексиканските испанци. 3,9 В допълнение към етническата принадлежност възрастта играе роля при жлъчнокаменната болест. Пациентите, които развиват усложнена симптоматична холелитиаза, са по-възрастни и типичният пациент с камъни в жлъчката е на около 40 години. 1,2
Клинично представяне
Камъните в жлъчката обикновено са асимптоматични. В необичайни случаи, когато пациентът развие симптоматична холелитиаза, представянето може да варира от леко гадене или дискомфорт в корема до жлъчни колики и жълтеница. 1,5,10 Билиарна колика, обикновено остра по характер, е постпрандиална епигастрална или десен квадрантна болка, която продължава от няколко минути до няколко часа. Болката често излъчва към гърба или дясното рамо, а в по-интензивни случаи може да бъде придружена от гадене и повръщане. Болезненост в горния десен квадрант и осезаем инфилтрат в областта на жлъчния мехур се разкриват при физически преглед. 5,10 Холециститът се проявява по същия начин; обаче запушването на кистозния канал е трайно (а не преходно) и често се наблюдава треска. 10 Пациент с холецистит също може да прояви признака на Мърфи (толкова силен дискомфорт, че пациентът спира да вдъхновява по време на палпация на жлъчния мехур) или жълтеница. Жълтеница, жълто оцветяване на кожата и склерата на очите, се появява, когато общият жлъчен канал е запушен поради ударен камък в торбичката на Хартман (синдром на Mirizzi). Други неспецифични симптоми, като нарушено храносмилане, непоносимост към мазни или пържени храни, оригване и метеоризъм, също могат да присъстват. 1,5,10
Диагноза
Съвременните техники за диагностициране на заболяване на жлъчния мехур са по-малко инвазивни и позволяват на пациентите да се възстановят по-бързо, отколкото в случая с по-ранните диагностични процедури. 10 Въпреки че честотата на холелитиазата е доста висока в САЩ, малко пациенти имат симптоми. 4 Това може да усложни и удължи диагнозата. CBC, изследване на чернодробната функция и серумна амилаза и липаза трябва да бъдат включени в лабораторните тестове, за да се помогне да се направи разлика между различните видове заболявания на жлъчния мехур и/или да се идентифицират усложнения, причинени от заболяване на жлъчния мехурТАБЛИЦА 2). 5,10
Диагнозата холелитиаза, холецистит и други заболявания на жлъчния мехур може да бъде потвърдена чрез редица различни техники за изобразяване. Ултрасонографията и холесцинтиграфията са образни изследвания, най-често използвани за диагностициране на холелитиаза и холецистит. 10 Положителните находки при ултразвуково изследване включват камъни, удебеляване на стената на жлъчния мехур, перихолецистична течност и знак на Мърфи (т.е. болка) при контакт с ултразвуковата сонда. 10 Ултрасонографията, извършена на гладно, разкрива правилната диагноза в повече от 90% от случаите, но камъните в жлъчните пътища могат да бъдат пропуснати в 50% от случаите. 3
Холесцинтиграфията, наричана още сканиране на хепатобилиарна иминодиоцетна киселина (HIDA), се използва за оценка на функцията на жлъчния мехур и за диагностициране на остър холецистит. Сканирането на HIDA не е полезно за идентифициране на холелитиаза или хроничен холецистит. 11 При амбулаторни пациенти холесцинтиграфията осигурява правилна диагноза в повече от 95% от случаите. Холесцинтиграфията обаче може да доведе до фалшиво положителни резултати при 30% до 40% от хоспитализираните пациенти, особено при тези, които получават парентерално хранене. Ултрасонографията е предпочитаният диагностичен метод при тези пациенти. 10 Резултатите от холесцинтиграфията се считат за ненормални, когато радиоактивният индикатор или багрилото не визуализира жлъчния мехур, движи се бавно през жлъчните пътища или се открива извън жлъчната система. 12
При съмнение за холедохолитиаза може да бъде от полза ендоскопската ретроградна холангиопанкреатография (ERCP). ERCP се използва за идентифициране на често срещани камъни в жлъчните пътища и също може да се използва за тяхното отстраняване. ERCP е свързан с усложнения като панкреатит. Неинвазивни техники, като ендоскопска ултрасонография, могат да се използват за откриване на холелитиаза, но не и за отстраняване на камъните. Може да се използва 4,11 CT, но се счита за по-малко точен от другите методи за изобразяване, тъй като открива приблизително 75% от камъните в жлъчката. 4,10 Магнитно-резонансната холангиопанкреатография (MRCP) е образен метод, използван за откриване на холедохолитиаза и други аномалии на жлъчните пътища. MRCP има чувствителност от около 98%. 4,11
Лечение
Пациентите с асимптоматична холелитиаза не се нуждаят от лечение. 5 Избраното лечение за симптоматична холелитиаза в момента е лапароскопска холецистектомия, докато преди това беше отворена холецистектомия. 3,10 Лапароскопската холецистектомия е свързана с по-кратък престой в болница и по-бърз период на възстановяване от отворената холецистектомия. Абсолютните противопоказания за тази процедура включват невъзможност да издържат на обща анестезия, неразрешимо нарушение на кървенето и краен стадий на чернодробно заболяване. 3,5 При пациенти, които не могат или не желаят да се подложат на операция, ендоскопската декомпресия чрез вътрешен стент на жлъчния мехур може да помогне за предотвратяване на развитието на усложнения и може да служи като палиативно дългосрочно лечение. 5 Неоперативната терапия, която включва разтваряне на камъни в жлъчката с помощта на орални жлъчни киселини и литотрипсия с ударни вълни, може да бъде друга възможност при такива пациенти. Неоперативната терапия обаче отнема много време и е свързана с висока цена, ниска ефективност и висока честота на рецидиви. 5,13
Оралните жлъчни киселини, използвани за разтваряне на камъни в жлъчката, включват хенодеоксихолова киселина (хенодиол) и урсодезоксихолова киселина (урсодиол)ТАБЛИЦА 3). 5,14 Оралните жлъчни киселини са най-ефективни при малки камъни в жлъчката (0,5-1 см) и може да отнеме до 24 месеца, за да се изчистят камъните. Урсодиолът е най-често използваната перорална жлъчна киселина, вторична по отношение на нейния по-безопасен профил на страничните ефекти в сравнение с хенодиола. Хенодиолът се свързва с дозозависима диария, както и с хепатотоксичност, хиперхолестеролемия и левкопения, като всички те ограничават употребата му. 14.
Промените в храненето и начина на живот могат да бъдат от полза за профилактика и лечение на холелитиаза. Тъй като затлъстяването е свързано с повишен риск от холелитиаза, загубата на тегло може да помогне за предотвратяване на образуването на камъни в жлъчката. 15 Прекалено бързата загуба на тегло обаче може да насърчи образуването на камъни в жлъчката. Диетичните фактори, които могат да помогнат за предотвратяване на образуването на камъни в жлъчката, включват полиненаситени мазнини, мононенаситени мазнини, фибри и кофеин. Доказано е, че рибеното масло и умерената консумация на алкохол намаляват триглицеридите, намаляват насищането с холестерол в жлъчката и увеличават HDL. 3,9
Пациентите с остър холецистит се нуждаят от хоспитализация за пълна почивка на червата, парентерални течности и хранене и IV антибиотици. 5 Възможностите за хирургично лечение на холецистит включват перкутанна холецистостомия, отворена холецистостомия и лапароскопска холецистостомия. 10
Заключение
Заболяванията на жлъчния мехур са най-често вторични за холелитиазата. Докато повечето случаи на камъни в жлъчката са асимптоматични, някои случаи могат да прогресират до симптоматично заболяване. Факторите, които могат да увеличат риска или податливостта към заболяване на жлъчния мехур, включват пол, етническа принадлежност, медицинска история, фамилна анамнеза и диета и хранене. Болестта на жлъчния мехур се диагностицира предимно чрез образни техники. Тези диагностични техники имат своите плюсове и минуси и най-важното е, че тяхната точност варира. Една техника може да бъде предпочитана пред друга в зависимост от вида на заболяването на жлъчния мехур или от наличните симптоми. Асимптоматичните пациенти обикновено не се нуждаят от лечение. Хирургията е най-често срещаното лечение, но са налични нехирургични алтернативи за пациенти, които не могат или не желаят да се подложат на операция. Фармацевтите могат да играят роля в лечението на заболяванията на жлъчния мехур, като обучават пациентите за рисковите фактори за заболяване на жлъчния мехур - особено холелитиаза - и за това как рискът може да бъде намален с правилно хранене, диета и упражнения.