1 Секция по ендокринология, Катедра по медицина, Университетска болница „Ага Хан“, Факултетна офис сграда 2-ри етаж, Стадион Роуд, П.О. Box 3500, Карачи 74800, Пакистан

туберкулоза

Резюме

Обективен. Туберкулозата на щитовидната жлеза е много рядко заболяване. Честотата на извънбелодробната туберкулоза показва прогресивно нарастване през последните години. Представяме три случая на първична туберкулоза на щитовидната жлеза. Методи. Два случая са диагностицирани на базата на аспирационна цитология с фина игла (FNAC), тъй като са представени с възел на щитовидната жлеза. Третият случай е диагностициран в хистопатологията, тъй като пациентът е претърпял тотална тиреоидектомия за левия възел, който е фоликуларна лезия на FNAC. Туберкулозата е диагностицирана на другия лоб. Резултати. И на трите пациенти е било прилагано противотуберкулозно лечение в продължение на девет месеца и нодуларните им лезии са напълно изчезнали след лечението. Заключение. Макар и рядко, туберкулозата на щитовидната жлеза трябва да се има предвид при диференциалната диагноза на масите на щитовидната жлеза, дори при пациенти без анамнеза и симптом на туберкулозно заболяване другаде.

1. Въведение

Туберкулозата на щитовидната жлеза е изключително рядка. Честотата е ниска дори в страни, където разпространението на туберкулозата е високо [1]. В сравнение с белодробната туберкулоза, извънбелодробната туберкулоза може да има различни клинични прояви и може да бъде трудна за диагностициране. За точна диагноза клиничните и рентгенологични характеристики са неспецифични и се изисква хистологично изследване [2].

Отчитаме три случая на първична туберкулоза на щитовидната жлеза.

Случай 1. 21-годишна жена с анамнеза за треска, подуване на предната врата и загуба на тегло от 3,5 кг за 3-4 месеца. Семейната история е била важна за туберкулоза при един брат. При преглед тя бе забелязала подуване на предната врата без лимфаденопатия. Клинично тя беше еутиреоидна. Системният преглед беше незабележим. Пълната й кръвна картина беше нормална със ESR 25 mm/1 час. Тестът на Манту е положителен. Рутинната биохимия беше в нормалните граници. Биохимично тя също беше еутиреоидна. Нейната сцинтиграфия на щитовидната жлеза Technetium 99 разкри студено възелче в долния аспект на десния щитовиден лоб.
Аспирационната цитология с фина игла (FNAC) показва казеазна некроза и гной от възел не показва AFB, но гнойната култура е положителна за туберкулозни бацили. Следователно тя е започнала антитуберкулозно лечение (ATT) с четири лекарствени схеми за първите 3 месеца, последвани от 3 лекарствени схеми за следващите 6 месеца. След лечението тя имаше пълно разрешаване на отока (Фигури 1 (а) и 1 (б)).

(а) Голям възел пред врата (преди лечение). (б) Пълно разрешаване на отока след лечение.

Случай 2. 51-годишна жена е имала анамнеза за подуване на левия щитовиден лоб в продължение на 3-4 години, което постепенно се увеличава по размер без компресивни или свързани симптоми. При преглед тя имаше лев възел на щитовидната жлеза, който беше нежен и се движеше с преглъщане без осезаем лимфен възел. Системният преглед беше незабележим и тя беше клинично еутиреоидна. Първоначалната й обработка включва FNAC на левия щитовиден лоб, който показва фоликуларна лезия с видни клетки на Hurthle. Нейната сцинтиграфия на щитовидната жлеза Technetium 99 разкрива студен възли в левия лоб на щитовидната жлеза. Ултразвукът на щитовидната жлеза показа измерване на хипоехогенния възел вляво

см с минимална периферна васкуларност. Десният лоб беше с нормални размери с малко малки твърди и кистозни възли. Рентгеновата снимка на гръдния кош беше нормална. Нейната пълна кръвна картина и рутинната биохимия бяха по същество нормални. Тя е претърпяла тотална тиреоидектомия и нейният доклад за хистопатологията показва, фоликуларен аденомаонкоцитен сорт (клетъчен аденом на Hurthle), огнища на грануломатозно възпаление в левия лоб и доброкачествена нодуларна хиперплазия с огнища на хронично грануломатозно възпаление заедно с некроза с възможност за туберкулоза в десния лоб . Тя е започнала на АТТ с четири лекарствени схеми през първите три месеца, последвани от три лекарствени схеми през следващите шест месеца заедно с Тироксин 100 ug дневно. Тя завърши лечението си и остана безсимптомна, както преди.

Случай 3. 32-годишен мъж, представен с единичен възел над дясната страна на долната част на врата в продължение на три месеца с прогресивно уголемяване. Нямаше системни симптоми. При преглед имаше самотен, нежен и твърд оток в дясната страна на врата без данни за лимфаденопатия. Системният преглед беше незабележим и клинично той беше еутиреоиден. Пълната му кръвна картина, ESR и рутинната биохимия са в нормални граници. Биохимично той беше еутиреоиден. Неговата сцинтиграфия на щитовидната жлеза Technetium 99 разкрива многоузлова гуша, включваща и двата дяла. Ултразвукът на щитовидната жлеза разкрива многоузлова гуша с най-големия възел (cm) в десния лоб на щитовидната жлеза. Ултразвуковото ръководство на FNAC разкри обширна казеозна некроза, предполагаща туберкулоза. Рентгеновият му гръден кош беше в нормални граници. Той е започнал на ATT с режим на четири лекарства за три месеца, последван от режим на три лекарства през следващите шест месеца. Последващ преглед след шест месеца разкри забележителна регресия на размера на възела (Фигури 2 (а) и 2 (б)).

(а) Голям самотен възел над дясната долна шия преди лечението. (б) Пълно разрешаване на отока след противотуберкулозно лечение.

2. Преглед на литературата

Туберкулозата на щитовидната жлеза е изключително рядко заболяване. Според литературата честотата на туберкулозата на щитовидната жлеза е 0,1% –0,4% [3].

Извънбелодробната туберкулоза може да има различни клинични прояви и може да бъде трудно за диагностициране. В щитовидната жлеза туберкулозното засягане може да бъде в две основни форми. Първото, което е по-често, е милиарното разпространение в щитовидната жлеза като част от генерализираното разпространение. По-рядко се наблюдава фокална казеозна туберкулоза на щитовидната жлеза, представяща се като локален оток, имитиращ карцином [2], като студен абсцес, който се появява повърхностно [4], като многоузлова гуша [5, 6] или много рядко като остър абсцес [4]. Тиреоидната туберкулоза може също да се прояви като общ щитовиден възел или бучка или като възел с кистозен компонент [7].

Клиничното представяне често е подостро, но може да бъде остро в случай на абсцес или тиреоидит [5, 8]. Пациентът може да е безсимптомно [7]. Функцията на щитовидната жлеза е запазена в по-голямата част от случаите и описанията на случаи с аномалии на хормоните на щитовидната жлеза са изключително редки. Описанието на тиреотоксикозата, дължаща се на туберкулозен тиреоидит, се отчита като „клиничен синдром на хипертиреоидизъм“, който се проявява обикновено в началото на ангажирането на жлезата поради нейното унищожаване [3, 9]. в литературата все още са докладвани само три случая на хипотиреоидизъм поради туберкулоза на щитовидната жлеза [2, 10, 11].

Обикновено туберкулозата на щитовидната жлеза не се изследва поради рядкото й появяване. Предишна анамнеза за туберкулоза, съпътстваща цервикална лимфаденопатия и местата на туберкулозно засягане, може да доведе до правилната клинична диагноза. При съмнение за микобактериална инфекция трябва да се направи рентгенография на гръдния кош и туберкулинов кожен тест (PPD) [12]. Диагнозата се поставя само след аспирационна цитология с фина игла (FNAC) или след хистопатологично изследване на хирургичния образец, когато FNAC е отрицателен [13–15]. Характерните хистологични находки включват епителиоидни клетъчни грануломи с централна казеозна некроза, периферна лимфоцитна инфилтрация и гигантски клетки на Langhan [16]. Всъщност, казеозна некроза е цитологична находка, специфична за туберкулозата. Едновременната демонстрация на киселинно бързи бацили (AFB) прави диагнозата почти сигурна. В тази ситуация е полезна микобактериална култура [15].

Техниките за изобразяване не са много полезни за установяване на диагнозата и са описани само епизодично поради рядката поява на болестта [17]. Ултрасонографията обикновено разкрива хетерогенна хипоехогенна маса, подобна на неопластична лезия. Абсцесът е анехогенен и може да покаже вътрешно ехо [4, 17]. КТ с контраст може да помогне за локализирането на казеозната некротична лезия [18]. Наскоро беше направено проучване, което описва ЯМР характеристиките на туберкулозата на щитовидната жлеза [19]. Нормалната щитовидна жлеза е хомогенно хиперинтензивна спрямо мускулите на шията както на претеглените изображения на Т1, така и на Т2. Туберкулозната щитовидна жлеза показва междинен интензитет на сигнала поради наличието на гъсто клетъчна възпалителна гранулационна тъкан, с туберкулозни грануломи с или без минимална некроза [19]. Този външен вид в щитовидната жлеза обаче е неспецифичен и карциномът на щитовидната жлеза може да има подобна характеристика. Подкожният абсцес изглежда хипоинтензивен при Т1 и хиперинтензивен при Т2-претеглени изображения и може да покаже подобрение на периферните ръбове при МР изображения с контрастно усилване [19].

Туберкулозата на щитовидната жлеза трябва да се разграничава от всички основни заболявания на щитовидната жлеза. Диференциалната диагноза на туберкулозен тиреоидит зависи от наличието или липсата на локална болка. Ако болката е преобладаващата клинична находка, тогава диференциалната диагноза се крие между инфекциозна форма на тиреоидит и подостър грануломатозен тиреоидит (De Quervain, тиреоидна саркоидоза и др.) [20].

Много заболявания могат да причинят грануломатозно възпаление на щитовидната жлеза, като грануломатозен тиреоидит, палпационен тиреоидит, гъбична инфекция, туберкулоза, саркоидоза, грануломатозен васкулит и реакция на чуждо тяло. Въпреки това, казеазна некроза се наблюдава само при туберкулозно възпаление. В случай, че липсва болка, туберкулозата на щитовидната жлеза може да бъде фалшиво диагностицирана като злокачествено заболяване на щитовидната жлеза; двете условия могат дори да съществуват едновременно [20].

Първоначално лечението на туберкулоза на щитовидната жлеза се състоеше от противотуберкулозни лекарства, съчетани с хирургично отстраняване на засегнатите части на щитовидната жлеза [21] или хирургичен дренаж [3]. Сега е признато, че пълното разрешаване обикновено следва само подходящо противотуберкулозно лечение с наркотици [22]. Но в случаите с голям абсцес хирургически дренаж или резекция, последвано от противотуберкулозно лечение се считат за достатъчни и рядко се налага допълнителна операция [22].

В заключение, туберкулозата на щитовидната жлеза е рядка, но трябва да се разглежда като диференциална диагноза на масите на щитовидната жлеза, особено в страни като Пакистан, където има голямо разпространение на туберкулозата. Предишната анамнеза за туберкулоза другаде в тялото или наличие на цервикална лимфаденопатия и високи стойности на ESR може да помогне при диагностицирането, но туберкулозата на щитовидната жлеза може да се появи дори при липса на тези характеристики. FNA е основният диагностичен метод за диагностициране на заболяването. Лечението се основава главно на противотуберкулозните агенти, но може да се наложи операция или дренаж при голям абсцес заедно с противотуберкулозна лекарствена терапия.

Препратки

  1. A. Mondal и D. K. Patra, „Ефикасност на аспирационната цитология с фина игла при диагностициране на туберкулоза на щитовидната жлеза: изследване на 18 случая,“ Списание за ларингология и отология, об. 109, бр. 1, стр. 36–38, 1995. Преглед в: Google Scholar
  2. П. Барнс и Р. Уедърстоун, „Туберкулоза на щитовидната жлеза: два случая“, Британски вестник за болестите на гърдите, об. 73, бр. 2, стр. 187–191, 1979 г. Изглед в: Google Scholar
  3. F. W. Rankin и A. S. Graham, „Туберкулоза на щитовидната жлеза“, Анали на хирургията, об. 96, бр. 4, стр. 625–648, 1932. Изглед на: Google Scholar
  4. H. Parmar, M. Hashmi, A. Rajput, T. Patankar и M. Castillo, „Остър туберкулозен абсцес на щитовидната жлеза“, Австралазийска радиология, об. 46, бр. 2, стр. 186–188, 2002. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  5. A. Chaudhary, B. Nayak, S. Guleria, R. Arora, R. Gupta и M. C. Sharma, „Туберкулоза на щитовидната жлеза, представяща се като многовъзледна гуша с хипотиреоидизъм: рядко представяне“ Индийски вестник по патология и микробиология, об. 53, бр. 3, стр. 579–581, 2010. Изглед в: Google Scholar
  6. S. Aerts, B. J. Gypen, R. Van Hee и P. Bomans, „Туберкулоза на щитовидната жлеза. Доклад за случай, ” Acta Chirurgica Belgica, об. 109, бр. 6, стр. 805–807, 2009. Преглед в: Google Scholar
  7. P. C. Modayil, A. Leslie и A. Jacob, „Туберкулозна инфекция на щитовидната жлеза: доклад за случая“, Доклади за медицински случаи, об. 2009, ID на статия 416231, 2009. Преглед на: Google Scholar
  8. S. Akbulut, I. Gomceli, B. Cakabay, A. T. Arikok, A. Sezgin и S. Bakir, „Клинично представяне на първичната туберкулоза на щитовидната жлеза“, Щитовидна жлеза, об. 20, бр. 2, стр. 231–232, 2010. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  9. V. K. Kapoor, K. Subramani и S. K. Das, „Туберкулоза на щитовидната жлеза, свързана с тиреотоксикоза“, Следдипломно медицинско списание, об. 61, бр. 714, стр. 339–340, 1985 г. Изглед в: Google Scholar
  10. E. Bulbuloglu, H. Ciralik, E. Okur, G. Ozdemir, F. Ezberci и A. Cetinkaya, „Туберкулоза на щитовидната жлеза: преглед на литературата“, Световен вестник по хирургия, об. 30, бр. 2, стр. 149–155, 2006. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  11. B. P. da Silva, E. G. Amorim, E. J. Pavin, A. S. Martins, P. S. de Matos и D. E. Zantut-Wittmann, „Първична туберкулоза на щитовидната жлеза: рядка етиология на хипотиреоидизъм и карцином, имитиращ предната шийка на матката,“ Arquivos Brasileiros de Endocrinologia e Metabologia, об. 53, бр. 4, стр. 475–478, 2009. Преглед в: Google Scholar
  12. К. Терзидис, П. Турли, Е. Киапеку и М. Алевизаки, „Туберкулоза на щитовидната жлеза“, Хормони, об. 6, бр. 1, стр. 75–79, 2007. Преглед в: Google Scholar
  13. H. O. El Malki, R. Mohsine, K. Benkhraba et al., „Туберкулоза на щитовидната жлеза: диагностика и лечение“, Химиотерапия, об. 52, бр. 1, стр. 46–49, 2005. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  14. M. C. Keven, S. Birengel и F. Çokça, „Туберкулоза на щитовидната жлеза: доклад за случая“, Клинична микробиология и инфекция, об. 7, бр. 9, стр. 514, 2001. Преглед в: Google Scholar
  15. D. K. Das, C. S. Pant, K. L. Chachra и A. K. Gupta, „Аспирационна цитологична диагностика на фина игла при туберкулозен тиреоидит: доклад за осем случая“ Acta Cytologica, об. 36, бр. 4, стр. 517–522, 1992 г. Изглед на: Google Scholar
  16. S. Ozekinci, B. Mizrak, G. Saruhan и S. Senturk, „Хистопатологична диагностика на туберкулоза на щитовидната жлеза“, Щитовидна жлеза, об. 19, бр. 9, стр. 983–986, 2009. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  17. M. Kang, V. Ojill, N. Khandelwal и A. Bhansali, „Туберкулозен абсцес на щитовидната жлеза: доклад за два случая“ Списание за клинична ехография, об. 34, бр. 5, стр. 254–257, 2006. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  18. B. C. Kang, S. W. Lee, S. S. Shim, H. Y. Choi, S. Y. Baek и Y. J. Cheon, „САЩ и CT констатации за туберкулоза на щитовидната жлеза: три доклада за случая“ Клинично изображение, об. 24, бр. 5, стр. 283–286, 2000. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  19. K. S. Madhusudhan, A. Seith, R. Khadgawat, P. Das и S. Mathur, „Туберкулоза на щитовидната жлеза: изяви с магнитен резонанс“, Сингапурски медицински вестник, об. 50, бр. 7, стр. E235 – e238, 2009. Преглед на: Google Scholar
  20. V. S. Suri, P. Sakhuja, V. Malhotra, R. Gondal, S. Singh и N. Sidhu, „Съпътстваща туберкулоза и папиларен карцином щитовидна жлеза“, Тропически доктор, об. 32, бр. 2, стр. 118, 2002. Преглед в: Google Scholar
  21. Х. К. Кукрея и М. Л. Шарма, „Първична туберкулоза на щитовидната жлеза. (Доклад за случай), “ Индийски вестник по хирургия, об. 44, бр. 3, стр. 190–192, 1982 г. Изглед в: Google Scholar
  22. М. Uz-Zaman, R. Hussain, M. K. Mirza, K. A. Khan, G. M. Khan и M. N. Ahmad, „Изолиран туберкулозен тиреоидит като единичен щитовиден възел“ Вестник на Колежа на лекарите и хирурзите Пакистан, об. 18, бр. 2, стр. 121–122, 2008. Преглед в: Google Scholar