1 Катедра по ревматология и клинична имунология, Експертен център по амилоидоза, Университет в Гронинген, Университетски медицински център Гронинген, Гронинген, Холандия

амилоидоза

2 Катедра по вътрешни болести, Експертен център по амилоидоза, Университет в Гронинген, Университетски медицински център Гронинген, Гронинген, Холандия

3 Катедра по ядрена медицина и молекулярни образи, Експертен център по амилоидоза, Университет в Гронинген, Университетски медицински център Гронинген, Гронинген, Холандия

4 Отделение по вътрешни болести и нефрология, болница „Алберт Швейцер“, Дордрехт, Холандия

Резюме

Ключови думи

честност • AA амилоидоза • нефротичен синдром • SAA • SAP сканиране

Съкращения

АА амилоидоза: Амилоид А амилоидоза; анти-CCP: антициклично цитрулин пептидно антитяло; анти-IL-1: антагонист на интерлевкин-1 рецептора; анти-IL6: антагонист на интерлевкин-6 рецептора; ИТМ: Индекс на телесна маса; CRP: С-реактивен протеин; КТ: Компютърна томография; СУЕ: Скорост на утаяване на еритроцитите; FLC: Лека верига без имуноглобулин; GLP-1: Глюкагон-подобни пептид-1 рецепторни агонисти; SGLT-2 инхибитори: инхибитори на натрий-глюкозния котранспортер-2; IL-1: nterleukin-1; IL-6: Интерлевкин-6; MCV: Среден корпускуларен обем; ЯМР: Ядрено-магнитен резонанс; MCP-1: Моноцитен хемотаксичен протеин-1; FDG-PET: 18F-флудеоксиглюкозна позитронна емисионна томография; SAP: Серумен амилоиден P компонент; SAA: Серумен амилоид А протеин; СПЕКТ: Компютърна томография с еднофотонна емисия; TNF: Туморен фактор на некроза; КАПКИ: Периодичен синдром, свързан с рецептора, свързан с рецептора на туморната некроза

Въведение

Амилоидозата е група от заболявания, характеризиращи се с извънклетъчно отлагане на неразтворими амилоидни фибрили, водещи до дисфункция на органите [1]. Тези фибрили са получени от различни разтворими протеинови предшественици, всеки от които е характерен за специфичен тип амилоидоза. При АА амилоидоза фибрилите са съставени от фрагменти от реагента с остра фаза Серумен амилоид А протеин (SAA), произведен от черния дроб в отговор на възпалителен процес. Следователно АА амилоидозата се счита за усложнение на дълготрайно възпаление, както се наблюдава при автоимунни и автовъзпалителни заболявания, злокачествени заболявания и хронични или рецидивиращи инфекции.

маса 1. Преглед на литературата: доклади за случаи, описващи случаи с АА амилоидоза, предизвикана от затлъстяване.

№ пациенти ИТМ Серум SAA mg/l и CRP mg/l Биопсия Хистологична конформация Клинична картина на АА амилоидоза Друга диагноза
1 74 Възпаление с ниска степен Бъбреци CR, AG, IH Нарушена бъбречна функция и нефротичен синдром Няма съобщени
1 50 SAA 17mg/l Бъбреци CR, IH Нарушена бъбречна функция и нефротичен синдром Инфекция на дихателните пътища при постъпване. История мамиларен фиброаденом
13 Медиана 35 Медиана
SAA 19 (8-41),
CRP 21 (12-67)		 Бъбрек (всички), слюнчена жлеза (4) CR, AG, IH Нарушена бъбречна функция (всички), нефротичен синдром (4) Захарен диабет тип 2 (5), остеомиелит (1)
37 Медиана 31 Медиана
SAA 28 (1-264), CRP 15 (1-281)		 Коремна мастна тъкан и бъбреци (всички) CR, AG, IH Нарушена бъбречна функция или протеинурия Няма съобщени
1 41 ССА 16
CRP 81		 Бъбрек, черен дроб CR, AG, IH Нарушена бъбречна функция и нефротичен синдром Подагра

CR: конго червено, AG: двойно пречупване на Apple-Green, IH: имунохистохимия с използване на антитела срещу АА

Този доклад описва пациент с АА амилоидоза като последица от болестното затлъстяване. Целта на описанието на този доклад е първо да се демонстрира проблемът с установяването на основната причина за АА амилоидоза, а именно, че индуцираната от затлъстяването АА амилоидоза е диагноза на изключване и второ липсата на терапия за потискане на нискостепенното възпаление и по този начин неуспех за нормализиране на серумните нива на SAA, водещ до продължаващо отлагане на амилоид, водещо до органна недостатъчност.

Доклад за случая

През 2012 г. 47-годишна жена беше приета в нашата болница за диагностична оценка на нефротичен синдром. Диагностицирана е амилоидоза въз основа на типични находки при бъбречна биопсия: положително оцветяване с конго червено и ябълково-зелено двойно пречупване в поляризирана светлина. Амилоидът беше имунохистохимично характеризиран като тип АА. Други находки по време на диагностичната работа са повишена алкална фосфатаза 376 U/l (N 2. Систоличното кръвно налягане е 160/80 mm Hg въпреки използването на две антихипертензивни лекарства. Съвместният преглед разкрива активен артрит на лявата трета метакарпофалангеална става. Изследване на областта на главата и шията, сърцето, белите дробове и корема не са показали аномалии, въпреки че изследването на корема е било много ограничено поради значително затлъстяване.

Лабораторни тестове показват възпаление (C-реактивен протеин (CRP) 81 mg/l (N 7,5 mmol/l), среден корпускуларен обем 84 fl (N 80-96 fl), тромбоцити 519 * 10 9/l (N 9/l), левкоцити 11,7 * 10 9/l (N 9/l) с нормална диференциация), бъбречна недостатъчност (креатинин 177 mmol/l (N 2, урея 10,9 mmol/l (N 2 доведе до намаляване на CRP от около 3 mg/l до 1,0 mg/l [24,26] и абсолютен спад на SAA от 11,5 mg/l на 6,7 mg/l [24]. Установено е също, че серумните нива на IL-6 и TNF-α са намалени с 1 -година след операцията [27]. Парадоксално е, че методът за байпас на йеюноила е повдигнат в няколко доклада за случаи като косвена причина за АА амилоидоза поради развитието на хипероксалурия [28,29]. Считаме, че тази връзка е малко вероятна, тъй като има и други по-вероятни причини за АА амилоидоза, присъстващи в тези случаи след операция за байпас на йеюноиума [13]. Да се ​​спомене особено в това отношение заболеваемото затлъстяване като необходимо условие за байпас на йеюноилея като терапевтична хирургична загуба на тегло процедура.

Прилагането на начин на живот и хирургични интервенции често ще бъде трудно и отнема много време. Нещо повече, хирургичните интервенции не винаги ще бъдат осъществими поради съпътстващи заболявания или вече съществуваща органна недостатъчност, причинена от отлагане на амилоид. За да се предотврати по-нататъшно влошаване и в крайна сметка смърт в такива случаи, лечението в идеалния случай трябва да се фокусира върху незабавното намаляване на възпалението и производството на SAA. Глюкокортикоидите, широко използвани лекарства за бързо потискане на възпалението при много автоимунни заболявания, далеч не са идеални при пациенти със затлъстяване. Тъй като затлъстяването е свързано с повишени нива на IL-6 [15], може да се обмисли лечение с анти-IL-6. Също така други биологични агенти (напр. Анти-IL-1 или TNF-α блокери) могат да бъдат добър терапевтичен вариант, тъй като е известно, че възпалителните цитокини IL-1, IL-6 и TNF-α усилват производството на SAA чрез черния дроб [30,31]. Въпреки това, усилията за лечение в настоящия случай се оказаха неуспешни и не сме наясно с наличните данни за лечение с анти-IL-6 или други биологични агенти при индуцирана от затлъстяването АА амилоидоза.

Заключение

Болестното затлъстяване трябва да се разглежда като потенциална причина за АА амилоидоза. Това обаче е диагноза за изключване. Много други основни възпалителни състояния трябва първо да бъдат изключени, тъй като те изискват целенасочена терапия. Следователно трябва да се следва стриктен и систематичен диагностичен подход, като този, който се предлага. Независимо от това, след като бъде открито основно заболяване, вероятността това заболяване да е причинило АА амилоидоза трябва да се вземе предвид от клинициста. При пациенти със съмнение за индуцирано от затлъстяване АА амилоидоза загубата на тегло или чрез диетични промени, или чрез бариатрична хирургия изглежда логична терапия, но това отнема много време и не винаги е осъществимо. При пациенти с бързо влошаване на функцията на органите лечение с биологични агенти (напр. Анти-IL-6, анти-IL-1 или TNF-α блокада) все още може да се опита, за да се намалят нивата на SAA с оглед на основната патофизиология. Необходими са допълнителни изследвания, за да се потвърди ефективността на различни възможности за лечение, като интервенции в начина на живот, бариатрична хирургия, биологични агенти или други лекарства с противовъзпалителни свойства.

Източник на финансиране

Финансово оповестяване

Конфликт на интереси

Авторите не съобщават за потенциален конфликт на интереси.